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REGULAMENTAÇÃO DOS
ARTIGOS 30 E 31 DA LEI 9656/98
PROPOSTA
4ª reunião
ANS/DIPRO
A expressão
“CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista
no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que
torna
os
beneficiários
demitidos
ou
aposentados elegíveis às garantias dos artigos
30 e 31, da mesma Lei.
• CONCEITO: É o valor pago pelo empregado, inclusive
com desconto em folha de pagamento, para custear
parte ou a integralidade do valor da contraprestação
mensal de plano privado de assistência à saúde
oferecido pela pessoa jurídica empregadora em
decorrência de vínculo empregatício.
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A expressão
“CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista
no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que
torna
os
beneficiários
demitidos
ou
aposentados elegíveis às garantias dos artigos
30 e 31, da mesma Lei.
• O pagamento de valor fixo mensal assumido pelo
empregado, que foi incluído em outro plano oferecido
pela empresa empregadora em substituição ao
originalmente disponibilizado sem a sua participação
financeira, é considerado contribuição.
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A expressão
“CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista
no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que
torna
os
beneficiários
demitidos
ou
aposentados elegíveis às garantias dos artigos
30 e 31, da mesma Lei.
• Não é contribuição:
- valores exclusivamente pagos para participação de
dependentes e agregados;
- co-participação ou franquia.
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A expressão
“CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista
no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que
torna
os
beneficiários
demitidos
ou
aposentados elegíveis às garantias dos artigos
30 e 31, da mesma Lei.
• A contribuição do empregado realizada a qualquer
tempo garante os direitos conferidos pelos artigos 30 e
31 ainda que o pagamento não esteja ocorrendo no
momento da demissão ou exoneração sem justa causa
ou aposentadoria.
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A expressão
“CONTRIBUIÇÃO”
Esclarecer a expressão “contribuição” prevista
no § 6º, do artigo 30, da Lei 9656/98 que
torna
os
beneficiários
demitidos
ou
aposentados elegíveis às garantias dos artigos
30 e 31, da mesma Lei.
• Nos planos em pós-pagamento na modalidade de custo
operacional, cuja participação do empregado seja
apenas no pagamento de co-participação ou franquia
em procedimentos não serão garantidos os direitos
previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.
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A expressão
“MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL”
Esclarecer a expressão “mesmas condições de
cobertura assistencial” prevista no caput dos
artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.
• Mesma
segmentação
assistencial
(mesmos
procedimentos),
rede
assistencial,
padrão
de
acomodação e área geográfica de abrangência.
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PLANOS ANTERIORES À LEI 9656/98
Aplicabilidade dos artigos 30 e 31 aos planos
anteriores à Lei 9656/98 – contagem do
tempo de contribuição antes do advento da Lei
9.656/98.
• Os artigos 30 e 31 se aplicam:
- aos contratos celebrados a partir de 02 de janeiro de
1999.
- aos contratos adaptados à Lei 9.656/98 - o tempo de
contribuição antes da vigência da Lei é contado para
fins do disposto nestes artigos.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e
fator moderador, quando o benefício é
ofertado em planos separados para ativos e
inativos.
• O plano específico para inativos poderá ser contratado:
- pela
pessoa
empresarial); ou
jurídica
empregadora
(coletivo
- por associação dos empregados ativos ou inativos
(aposentados e demitidos sem justa causa) ou por
sindicato dos empregados (coletivo por adesão).
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e
fator moderador, quando o benefício é
ofertado em planos separados para ativos e
inativos.
• Os estagiários podem participar do plano de ativos (art.
5º, § 1º, VI da RN 195), logo os ex-estagiários poderão
participar do plano específico para inativos (demitidos
sem justa causa).
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e
fator moderador, quando o benefício é
ofertado em planos separados para ativos e
inativos.
• O plano específico de inativos deverá ser espelho do
plano de ativos = mesma segmentação assistencial
(mesmos procedimentos), rede assistencial, padrão de
acomodação, área geográfica de abrangência e mesmo
fator moderador do plano de ativos (se houver).
• Há possibilidade/faculdade de contratação também de
um plano com rede, padrão de acomodação e área
geográfica de abrangência diferentes.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e
fator moderador, quando o benefício é
ofertado em planos separados para ativos e
inativos.
• o plano de ativos será por faixa etária, admitindo-se o
preço único, desde que as regras e valores por faixa
etária sejam explicitadas aos beneficiários no momento
da sua inclusão no plano.
• o plano específico de inativos em pré-pagamento será
obrigatoriamente por faixa etária.
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PLANOS SEPARADOS PARA ATIVOS E INATIVOS
Condições de reajuste, preço, faixa etária e
fator moderador, quando o benefício é
ofertado em planos separados para ativos e
inativos.
• O plano de inativos será financiado integralmente pelo
ex-empregado, sendo facultado à pessoa jurídica
empregadora dar subsídio a este financiamento ou
promover o subsídio cruzado.
• As carteiras dos planos de inativos serão tratadas em
um único pool de risco considerando-se a variação da
sua sinistralidade, devendo o plano de contas da
operadora possibilitar esta verificação.
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APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO
NA MESMA EMPRESA
Aplicabilidade do artigo 30 ou 31 da Lei
9656/98 ao beneficiário aposentado que
continua trabalhando na mesma empresa.
• Ao empregado que se aposenta e continua trabalhando
na mesma empresa, e vem a ser demitido, é garantido o
benefício do artigo 31 no momento em que se desligar
da empresa empregadora.
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MUDANÇA DE OPERADORA
Contagem do tempo de contribuição para fins
do disposto nos artigos 30 e 31 se o
empregador não permanecer com a mesma
operadora ao longo do tempo.
• Devem ser somados os períodos de contribuição
decorrentes da contratação do empregador com mais de
uma operadora.
• A pessoa jurídica empregadora deverá levar para a nova
operadora a massa de ativos e de inativos = o plano de
inativos (acessório) é vinculado ao plano de ativos
(principal) quanto às condições de elegibilidade.
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PAGAMENTO DA MENSALIDADE NOS PLANOS DE PREÇO
PÓS-ESTABELECIDO
Pagamento da mensalidade dos demitidos ou
aposentados nos planos em pós-pagamento
prevista no § 4º do artigo 3º das CONSU 20 e
21.
• Quando o plano dos ativos for em pós-pagamento em
custo operacional, os ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa ou aposentados serão
obrigatoriamente incluídos em plano específico para
inativos em rateio ou em pré-pagamento, sendo vedada
a contratação de plano para inativos em custo
operacional.
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CONTRATAÇÃO NO MERCADO DE PLANO PARA INATIVOS
POR AUTOGESTÃO
Contratação no mercado de plano para
inativos por autogestão, de acordo com o
previsto no § 4º, artigo 2º CONSU 20 e 21, com
redação dada pela RN 195/09.
• A operadora classificada na modalidade de autogestão
que não quiser operar diretamente plano para os seus
ex-empregados poderá contratá-lo com outra operadora
de planos privados de assistência à saúde, sendo
vedada a contratação de plano operado por outra
autogestão.
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A expressão
“NOVO EMPREGO”
Esclarecer a expressão “novo emprego” para
fins de extinção do benefício, conforme
disposto no § 5º, artigo 30 da Lei 9565/98.
• É a atividade assumida pelo ex-empregado mediante
vínculo empregatício, excluído o trabalho autônomo ou
de microempresário, salvo se este estiver ocupando
cargo na hierarquia da empresa.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no
ato da rescisão, da opção pelo benefício
dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º,
artigo 2º CONSU 20 e 21.
•
A contagem do prazo somente se inicia a partir da
comunicação inequívoca do ex-empregado sobre a
opção de manutenção da condição de beneficiário.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no
ato da rescisão, da opção pelo benefício
dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º,
artigo 2º CONSU 20 e 21.
•
A operadora deverá, ao receber a comunicação da
exclusão do beneficiário do plano, solicitar da pessoa
jurídica contratante que lhe informe:
a) se o beneficiário foi excluído por demissão
exoneração sem justa causa ou aposentadoria;
ou
b) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano
e, neste caso, qual o período de contribuição.
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COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Garantia da comunicação ao beneficiário, no
ato da rescisão, da opção pelo benefício
dentro do prazo de 30 dias, previsto no § 6º,
artigo 2º CONSU 20 e 21.
•
A exclusão do beneficiário do plano somente será
aceita pela operadora mediante a comprovação pelo
empregador de que o mesmo foi comunicado da opção
pelo benefício.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para
os demitidos ou aposentados.
• o beneficiário em plano específico para demitidos ou
exonerados sem justa causa ou aposentados poderá, a
seu critério, portar para plano individual ou familiar da
mesma ou de outra operadora que for mais adequado às
suas
necessidades,
observadas
as
regras
para
portabilidade de carências estabelecidas pela ANS.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para
os demitidos ou aposentados.
•
após o término do período de manutenção da condição
de beneficiário garantida nos artigos 30 e 31 da Lei
9656/98, o beneficiário poderá portar para plano
individual ou familiar da mesma ou de outra operadora,
observadas as regras para portabilidade de carências
estabelecidas pela ANS.
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PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
Condições de portabilidade de carências para
os demitidos ou aposentados.
•
quando houver o
cancelamento do benefício pela
empresa empregadora, que não deseja mais oferecer
plano de saúde para os seus empregados e exempregados, o beneficiário poderá portar para plano
individual ou familiar da mesma ou de outra operadora,
observadas as regras para portabilidade de carências
estabelecidas pela ANS.
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OUTRAS QUESTÕES
Definir
a
expressão
“obrigatoriamente”
quando da extensão do benefício a todo o
grupo familiar do ex-empregado inscrito na
vigência do contrato de trabalho (§ 2º, do
artigo 30 da Lei 9656/98):
• a obrigatoriedade é de extensão do benefício a todo o
grupo familiar do ex-empregado, sendo facultado ao
mesmo a manutenção da condição de beneficiário
individualmente ou com parte do seu grupo familiar.
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OUTRAS QUESTÕES
Definir sobre a inclusão de novo cônjuge ou
novo filho nos planos dos arts. 30 e 31 da Lei
9656/98 (§ 2º, do artigo 30 da Lei 9656/98):
• é permitida a inclusão de novo cônjuge ou novo filho do
beneficiário titular.
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CRONOGRAMA
• Abertura de Consulta Pública.
• Nova discussão na Diretoria Colegiada.
• Publicação da Resolução Normativa.
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