Transcript All`autorità locale di P.S. Richiesta di certificato ai sensi del

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Lavori civili
All'autorità locale di P.S.
Richiesta di certificato ai sensi del regolamento al T.U.L.P.S. art.104 e avviso di sparo mine
ai sensi del Regolamento al T.U.L.P.S., allegato B cap. V° nr.3
All' ill. mo signor (*) Sindaco
nato a
Il sottoscritto
cittadino
c.f.
il
residente a
via
via
domiciliato a
dell'impresa
nella sua qualità di
via
con sede a
c.f. e/o p.iva dell'impresa
dovendo eseguire lavori con sparo di mine per realizzare la
seguente opera :
nel Comune di
) fraz./loc.
(
via/p.zza
nr.
p.f. o p.ed.
comunica alla S.V. che per tutta la durata dei lavori sopraindicati, che si presume fino al
ha necessità di impiegare i seguenti quantitativi totali di:
esplosivo di I^categoria (polvere nera)
kg.:
esplosivo di II^ categoria
kg.:
miccia detonante
m:
detonatori
n.:
miccia lenta comb.
m.:
Detti esplosivi saranno impiegati, con osservanza delle vigenti disposizioni, nei quantitativi massimi giornalieri di:
esplosivo di I^categoria (polvere nera)
kg.:
kg.:
esplosivo di II^ categoria
miccia detonante
m:
detonatori
n.:
miccia lenta comb.
m.:
in caso di assenza o impedimento il sottoscritto sarà sostituito, per il ritiro dell'esplosivo, da:
•
cittadino
via
residente a
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
dell'impresa
nato a
incarico
•
cittadino
il
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
incarico
nr.
nr.
c.f.
dell'impresa
Oltre alle persone sopra generalizzate, sono incaricate dell'effettiva manipolazione ed uso degli esplosivi anche le seguenti
persone in possesso di licenza per il mestiere di fochino:
nato a
•
cittadino
residente a
domiciliato a
via
domiciliato a
nr.
via
nr.
c.f.
nato a
•
cittadino
il
il
residente a
via
via
nr.
nr.
c.f.
Si allegano: - copie fotostatiche dei documenti di identificazione delle persone sopra indicate;
- cartografia in scala dell'area interessata;
- autorizzazioni all'esecuzione dell'opera.
IL RICHIEDENTE
Data
(*) Questore /Dirigente Ufficio di P.S./Sindaco
La presente richiesta va presentata in originale ed in duplice copia, compilata su entrambe le facciate, lasciando in bianco Io spazio
destinato alla data rilascio. Una delle copie va bollata con marca da euro 14,62.
Mod.1 pag.2
Lavori civili
CERTIFICATO rilasciato dall'Autorità Locale di P.S.
ai sensi dell'art.104 Regolamento al T.U.L.P.S.
(*) il
Sindaco
Vista la comunicazione retro estesa, eseguiti i necessari accertamenti, certifica che il signor
nato a
cittadino
residente a
c.f.
il
via
via
domiciliato a
nella sua qualità di
dell'impresa
ha necessità di impiegare fino al
i seguenti quantitativi totali di:
esplosivo di I^categoria (polvere nera)
kg.:
miccia detonante
m.:
detonatori
n. :
esplosivo di II^ categoria
kg.:
miccia lenta comb.
m. :
nei quantitativi massimi giornalieri di:
esplosivo di I^categoria (polvere nera)
kg.:
miccia detonante
m.:
esplosivo di II^ categoria
kg.:
detonatori
n. :
miccia lenta comb.
m. :
In caso di assenza o impedimento sarà sostituito, per il ritiro dell'esplosivo, da:
•
nato a
cittadino
il
via
residente a
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
dell'impresa
incarico
nato a
•
cittadino
il
residente a
via
via
domiciliato a
incarico
nr.
nr.
c.f.
dell'impresa
Data
(*)
(*) Questore/Dirigente Ufficio P.S./Sindaco
********************************************************************************************************************
Eventuali prescrizioni dell'Autorità locale di P.S. ai sensi del Regolamento all' Allegato B, Cap. V°, nr. 3.
ALLEGATO n.1 all' attestazione (facoltativo)
In assenza dei primi due sostituti, addetti al ritiro, potranno prendere in consegna l'esplosivo anche i sigg:
•
cittadino
nato a
via
via
domiciliato a
•
cittadino
c.f.
il
residente a
via
via
•
nr.
nr.
c.f.
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
•
cittadino
nr.
nr.
nato a
domiciliato a
cittadino
il
residente a
nr.
nr.
c.f.
nato a
il
residente a
domiciliato a
via
via
nr.
nr.
c.f.
Oltre ai primi due fuochini, potranno prendere parte alle operazioni di manipolazione anche i sigg:
•
cittadino
nato a
via
via
domiciliato a
•
cittadino
c.f.
il
residente a
via
via
•
nr.
nr.
c.f.
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
•
cittadino
nr.
nr.
nato a
domiciliato a
cittadino
il
residente a
nr.
nr.
c.f.
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
Altro personale che può essere presente, limitatamente al trasporto in casse chiuse, alla custodia, o ad operazioni
che non riguardano la manipolazione delle materie esplodenti:
•
cittadino
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
incarico
•
cittadino
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
incarico
•
cittadino
nato a
il
residente a
via
via
domiciliato a
nr.
nr.
c.f.
incarico
•
cittadino
domiciliato a
incarico
nato a
il
residente a
via
via
nr.
nr.
c.f.