Transcript скачать

Лекция: Патология печени
(циррозы, гепатиты)
Тарасова Г.Н.
«Цирроз печени – столь загадочное,
противоречивое, устрашающее состояние,
что вступление к этому разделу должно
звучать, как увертюра к опере с
трагическим исходом» ( Шулутко Б.И.)
Актуальность проблемы
• В экономически развитых странах ЦП входит в
число шести основных причин смерти в
возрасте 35 - 60 лет
• Частота случаев ЦП составляет 14 - 30
случаев на 100000 населения
• В странах СНГ ЦП встречается у 1%
населения
• Ежегодно 2 млн. человек умирают от вирусного
цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы, развивающейся на фоне
носительства вируса гепатита В
Актуальность проблемы
Определение
Цирроз печени (ЦП) – диффузный
патологический процесс с фиброзом и
перестройкой нормальной архитектоники
печени, приводящей к образованию
структурно-аномальных узлов
(анатомическое понятие)
Этиология цирроза печени
Этиология цирроза печени
• Распространенные формы: вирусные,
алкогольные заболевания, НАСГ,
аутоиммунный гепатит – 85-90%
• Редкие формы: венооклюзионные
(синдром Бадда-Киари), обменные
(гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, болезни связанные с
дефицитом а-1-антитрипсина), ПБЦ
Этиология цирроза
Алкоголь
• Постоянное употребление
алкоголя более 10 лет
• Употребление 40-80 г чистого этанола в день в
течение не менее 5 лет
• Псевдокушингоидный, псевдогипертиреоидный
статус (одутловатое лицо, выпученные глаза,
эйфория в поведении)
• Морфологические критерии (тельца Маллори –
центролобулярное скопление гиалина)
• Повышение ГГТП – злоупотребление и
алкогольная зависимость
Этиология цирроза
Алкоголь: CAGE-тест ( 2 и более положительных
ответов)
1.Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует
сократить употребление спиртных напитков?
2.Возникало ли чувство раздражения, если кто-то говорит о
необходимости сократить употребление спиртных
напитков?
3.Испытали ли Вы чувство вины, связанное с
употреблением спиртных напитков?
4.Возникало ли у Вас желание принять спиртное на
следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Чувствительность и специфичность 70%, основное
достоинство - возможность тестирования при расспросе
Темп развития фиброза
• Алкогольный ЦП – формируется за 10-12
лет злоупотребления алкоголем
• Вирусные ЦП – формируются через 20-25
лет после инфицирования
• Билиарная обструкция печени опухолевой
этиологии и у новорожденных с атрезией
ЖВП – несколько месяцев
Вопросы классификации
• Мелкоузловой
(микронодулярный)
– диаметр узлов до
3 мм
• Крупноузловой
(макронодулярный) диаметр узлов
более 3 мм
• Смешанный – узлы
различных размеров
Цирроз печени
(клиника)
• 60% больных - обращается по поводу
симптомов болезни
• 20% больных - латентное течение
• 20% больных - диагноз цирроза
устанавливается после смерти больного
Основные симптомы
• Общая симптоматика: сонливость,
слабость, повышенная утомляемость,
зуд кожи, раздражительность и
агрессивное поведение
• Изменения печени и селезенки:
печень увеличена и уплотнена,
умеренное увеличение селезенки
Астенический синдром
(проявление печеночной
энцефалопатии)
Методология расспроса:
• Темп расспроса
• Формулировка вопросов
• Функциональные пробы:
1. обратного счета
2. писчая проба (печеночный автограф)
3. тест связывания чисел
Тест связи чисел
Ф.И.О. NNN
конец
Дата: 14.04.2008
9
6
7
начало
25
Время теста: 44 сек.
2
5
1
24
15
8
4
23
10
13
11
14
12
Х
16
17
3
21
22
Х
19
20
18
«Малые» печеночные знаки
• «Сосудистые звездочки», на лице – с-м
«долларовой бумажки»
• Пальмарная эритема
• Гинекомастия
• «Язык кардинала»
• Асцит, голова медузы
• Эндокринные нарушения
• Ксантелазмы и ксантомы
• Контрактура Дюпюитрена
Клинические отличия ЦП
• Больной не выходит из фазы обострения
(определенно прогрессирующее течение
заболевания)
• Уплотнение печени
• Неровность поверхность печени
Цирроз печени.
Симптоматология
Кожный зуд, расчёсы
Признаки геморрагического
синдрома
Цирроз печени.
симптоматология
Контрактура Дюпюитрена
Желтуха
Цирроз печени.
симптоматология
•
•
•
•
Кожные проявления:
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема
«Барабанные палочки»
Печеночная энцефалопатия
• Источником токсина, нарушающего
функционирование головного мозга является
ЖКТ
• Все токсины обладают следующими
характеристиками: содержат азот, их
источник находится в кишке, образуются при
приеме пищи или в результате
жизнедеятельности бактерий,
расщепляются в печени, проходят
гематоэнцефалический барьер
Печеночная энцефалопатия
• Клинически: различные изменения
поведения и психической деятельности
от нарушения ритма сна до комы
• Клинические выраженная ПЭ –25-30%
• Латентная ПЭ - 65-80%
Стадии печеночной
энцефалопатии
• I - нарушение ритма сна, снижение
внимания, концентрации, тревожность
или эйфория, раздражительность
• II – неадекватное поведение, смазанная
речь
• III – дезориентация в пространстве,
гиперрефлексия, патологические
рефлексы, сопор
• IY – отсутствие сознания , кома
Цирроз печени
(клиника)
1.Начальные клинические проявления
Симптомы:
метеоризм, чувство тяжести (боль) в правом
подреберье, астенизация, похудание, снижение
работоспособности
Объективно:
увеличение печени с уплотнением и
деформацией поверхности, край печени
заострен, умеренная спленомегалия
Цирроз печени
(клиника)
2. Развернутая стадия: (цирроз – сложное системное
заболевание, нарушаются функции многих органов,
клинические проявления – многообразны)
Симптомы:
Боль в животе, преимущественно правое подреберье –
ранний и стойкий симптом, слабость, похудание,
лихорадка, желтуха (неспособность гепатоцитов
осуществлять метаболизм билирубина)
Объективно:
Увеличение печени, селезенки (степень – не отражает
стадию болезни) . Консистенция – плотная, пальпация
болезненная. Печеночные знаки. Анемия. Варикозное
расширение вен пищевода и желудка
Цирроз печени
Развернутая стадия:
• Эндокринная система: гинекомастия,
тестикулярная атрофия, диабетические
нарушения углеводного обмена
• ЦНС: психические расстройства
(токсическая энцефалопатия): астения
(выраженные вегетативные расстройства –
потливость, гиперемия кожи, тахикардия,
нарушения сна, парастезии в руках и ногах,
тремор, судороги, адинамия, вялость,
безразличие, личностные особенности:
обидчивость, подозрительность, ворчливость,
склонность к конфликтам и истерическим
формам реагирования (ком в горле, дрожь в
теле)
Цирроз печени.
симптоматология
Эндокринные нарушения
у мужчин
• Гинекомастия
• Половая слабость
• Выпадение волос
у женщин
• Нарушение
менструального цикла
• Бесплодие
Цирроз печени
(клиника)
3.Декомпенсация
Печеночно-клеточная недостаточность
– следствие уменьшения массы
функционирующих клеток печени со
снижением ее синтетической и
детоксицирующей функции,
нарушением микроциркуляции
Портальная гипертензия –
резистентный асцит, портоковальная
энцефалопатия, кровотечение из
варикозно расширенных вен пищевода
и желудка
Течение цирроза
• Хроническое, прогрессирующее
• Течение определяется: активностью
патологического процесса,
выраженностью печеночно-клеточной
недостаточности, портальной
гипертензией
Признаки активности
патологического процесса
•
•
•
•
•
•
Ухудшение общего состояния
Появление и (или) нарастание желтухи
Гепатомегалия, спленомегалия
Появление и нарастание лихорадки
Признаки портальной гипертензии
Лабораторные маркеры цитолиза,
холестаза, мезенхимальновоспалительного синдрома
Диагностика заболеваний
печени
• Целенаправленный катамнез и выявление
клинических печеночных знаков
(гепатомегалия, желтуха, телеангиэктазии).
Главное - лабораторная диагностика (АСТ,
АЛТ, билирубин, протеинограмма, маркеры
вирусного гепатита)
• Инструментальный этап
• Морфологическое исследование
Цирроз: диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови
АлАТ, АсАТ, ЛДГ 5; щелочная
фосфатаза, билирубин и фракции, ГГТП
• протромбиновый индекс, общий белок и
фракции
Цирроз: диагноз и рекомендуемые
клинические исследования
• Эзофагогастродуоде
носкопия
• Ультросонография
• Ректороманоскопия
• Компьютерная
томография
• Магнитнорезонансная
томография
• Биопсия печени
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия – повышение
давления в бассейне воротной вены,
связанное с наличием препятствия
оттоку крови
Портальная гипертензия
Печеночная: препятствие кровотоку в
самой печени
Причины: цирроз любой этиологии
Гипертензия всегда тотальна.
Симптомы: упорная диспепсия без
изменений в желудке, метеоризм, поносы;
похудание
Поздние симптомы - значительное
увеличение селезенки , варикоз, асцит
Портальная гипертензия
Подпеченочная: препятствие току крови в
стволе воротной вены или ее крупных ветвях
(блокада портального притока)
Причины:
Тромбоз портальной вены, селезеночной вены,
наследственные аномалии развития
портальной вены (портокавальные и
портопортальные
коллатерали)
Симптомы: спленомегалия с гиперспленизмом,
печень - не увеличена, развивается медленно,
плавно, с многократными ЖКК
Портальная гипертензия
Надпеченочная: блокада печеночного
оттока; препятствие во внеорганных
отделах печеночных вен или нижней
полой вене, проксимальнее места
впадения в нее печеночных вен
Причины: синдром Бадда-Киари, тромбоз
нижней полой вены, врожденная
аномалия развития
Симптомы: раннее развитие асцита,
болевой синдром, значительная
гепатомегалия, незначительная
спленомегалия
Цирроз печени.
Диагностика
• Признаки портальной
гипертензии:
• Асцит
• «Сaput medusae»
• Спленомегалия
Портальная гипертензия
Инструментальная диагностика
портальной гипертензии
УЗИ брюшной полости
диаметр воротной вены на выдохе > 12 мм,
диаметр селезеночной вены > 10 мм,
диаметр верхней брыжеечной вены > 10 мм
Эзофагогастродуоденоскопия:
варикозное расширение вен
1 ст - При надавливании эндоскопом размер
вен уменьшается
2 ст - При надавливании эндоскопом вены не
уменьшаются
3 ст - Вены сливаются по всей окружности
пищевода
Цирроз печени.
Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия
• Признаки портальной
гипертензии:
• Вакозно-расширенные вены
пищевода
Степень тяжести цирроза печени
Как можно оценить течение и
прогноз ЦП?
Плохой прогностический признак
• Стойкая гипопротромбинемия,
сопровождающаяся спонтанным
образованием гематом и кровоподтеков
• Стойкая артериальная гипотензия – САД
ниже 100 мм рт ст
• Неврологические изменения, развивающиеся
на фоне прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности
Как можно оценить течение и
прогноз ЦП?
• Размер печени – чем больше размер печени,
тем лучше прогноз, при этом сохраняется
большее количество функционирующих
клеток
• Асцит – ухудшает прогноз, особенно если для
его лечения требуются большие дозы
диуретиков
• БАК: активность трансаминаз и глобулины –
значения для прогноза не имеют, альбумин
ниже 2,5 г/% - прогноз неблагоприятный
Как можно оценить течение и
прогноз ЦП?
• При возникновении осложнений (асцит,
желтуха, ПЭ, ЖКК) прогноз ухудшается,
5-летняя выживаемость таких
пациентов – 16%!
• Эффективность лечения: если через 1
мес. от начала лечения (стационар)
улучшения не наступило – прогноз
неблагоприятный
Хронический гепатит
Хроническое воспаление в печени,
продолжающееся без тенденции к
улучшению не менее 6 мес после
первоначального выявления и/или
возникновения болезни
Первое упоминание –письмо папы
Захария св.Бонифацию, архиепископу
Майнцскому (751 г)
Классификация
(Лос-Анджелес, 1994)
• Аутоиммунный гепатит
• Хронический вирусный гепатит В, С, Д и
не характеризуемый иным образом
• Хронический гепатит, не
классифицируемый как вирусный или
аутоиммунный
• Хронический лекарственный гепатит
Основные факторы риска
инфицирования вирусами гепатита
•
•
•
•
•
•
•
Инъекционная наркомания
Татуировки, пирсинг
Хирургические вмешательства
Гемотрансфузии
Донорство
Профессиональный риск
Экстракция зубов
Хронический вирусный гепатит В
Эпидемиология: 2 млрд – имеют
серологические маркеры HBV ( в том числе
перенесенной), из них маркеры хронической
инфекции – у 350 млн (5% населения Земли),
ежегодно погибают 250 000 человек
Низкая распространенность (<1%) – Северная
Америка, Западная Европа, Австралия,
Новая Зеландия, Япония
Очень высокая распространенность- страны
Юго-Восточной Азии
Распространенность в России – 47,8%
Хронический вирусный гепатит В
Возбудитель: ДНК-вирус из семейства
Hepadnaviridae
Основной путь передачи: перинатальный,
половой, парентеральный. Высокая
контагиозность (0,0001 мл крови), при комнатной
температуре сохраняет свою патогенность в
высохшей крови – не менее 7 дней
Прогрессированию заболевания способствует:
мужской пол, употребление алкоголя, сочетание
с другими вирусами гепатита
Симптомы: утомляемость, слабость, мышечные и
суставные боли, стигмы цирроза и рака
Хронический вирусный гепатит В
• Маркеры HBV – инфекции:
• HBsAg – указывает на хроническую
инфекцию
• HBeAg - репликация вируса
• Антитела к HVcAg класса IgM –
активная инфекция, антитела класса
IgG – перенесенное заболевание или
хроническая инфекция
Хронический вирусный гепатит С
ХГС – не менее 170 млн инфицированных :0,52% ( в России 19,3%-- 1 млн 700 тыс)
Путь распространения –парентеральный,
возможно половой, ребенка от матери и при
бытовых контактах
Симптомы –в определенном положении тела
тупая, непостоянная боль в верхнем правом
квадранте живота. Внепеченочные
проявления – тиреоидит, плоский лишай,
синдром Шегрена, идиопатическая пурпура
Хронический вирусный гепатит Д
ХГД – может протекать в виде коинфекции (одновременное заражение
HBV+ HDV) или суперинфекции HDV на
фоне HBV.
В 15% -протекает доброкачественно
В остальных случаях – быстрое
нарушение архитектоники печени с
формированием цирроза
Симптомы – варьируют от тяжелое
повреждения печени до
бессимптомного течения
Аутоиммунный гепатит
Прогрессирующее преимущественно
межуточное воспаление ткани печени
неизвестной этиологии с наличием в крови
аутоантител и высокого уровня гаммаглобулинов
АИГ диагностируется только после
исключения ряда заболеваний на
основании изучения анамнеза,
результатов лабораторных исследований,
оценки гистологических препаратов
Аутоиммунный гепатит
• Развивается в любом возрасте (9 мес -77 лет) ,
как правило < 40 лет (10-30 лет), чаще (71%) – у
женщин
• Острое (фульминатное) начало по типу ОВГ
(25%), более часто – постепенно развитие
• В 38 % случаев сочетается с другими
аутоиммунными заболеваниями
• 25% случаев – течение без клинических
признаков, выявление на стадии цирроза печени
Аутоиммунный гепатит
Развернутая стадия: желтуха, анорексия,
боль в животе, артралгии, лихорадка,
разнообразные высыпания на коже
Объективно: сосудистые звездочки, яркорозовые стрии на животе, бедрах.
Геморрагические и угревые высыпания на
коже, кушингоидное перераспределение
жира, гепатомегалия, спленомегалия
Аутоиммунный гепатит
• Гистологический доказанный АГ
• Положительный LЕ-феномен или наличие
хотя бы одного из типов аутоантител
• Отсутствие маркеров вирусного гепатита
• Характерные б/х (гипербилирубинемия
(прямая фракция),АСТ, АЛТ,
гипергаммаглобулинемия, клинические
признаки заболевания
• Эффективность глюкокортикоидов,
иммуносупрессоров
Классификация
(Лос-Анджелес, 1994)
• Фаза болезни:
Обострение
Ремиссия
• Степень активности болезни (уровень
АЛТ)
Минимальная (не более 5 норм)
Умеренная – 5-10 норм
Выраженная – более 10 норм