Transcript скачать

Острые диареи у
детей
Лектор- зав.кафедрой факультетской
педиатрии, профессор Недельская С.Н.
ЗДМУ
диарея
Увеличение частоты (3 и более раз),
объема испражнений, жидкие
испражнения (ВОЗ, 1988)
В развивающихся странах ежегодно
регистрируется около 1 млрд случаев ОД,
приводящей к летальному исходу 2-2,5 млн.
детей в возрасте до 5 лет (!)
ЗДМУ
АФО, способствующие развитию
диарей
Большая длина кишечника
Преобладание мембранного
пищеварения
Обилие сосудов в слизистой кишечника
Повышенная проницаемость
ЗДМУ
Предрасполагающие факторы
Несоответствие количества пищи
физиологическим возможностям ЖКТ
Искусственное вскармливание
Иммунодефициты
Эндокринопатии
Фоновые заболевания и состояния (рахит,
гипотрофия,дисбактериоз, диатезы,
недоношенность)
Качественные и количественные погрешности в
питании
Нарушение режима кормления, перегревание
ребенка
ЗДМУ
Классификация
Острая до 10-14
дней
Хроническая
больше 14 дней
Инфекционная
Неинфекционная
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
ЗДМУ
Врожденные
Первичные – отсутствие
или недостаток
ферментов,
участвующих
в пищеварении
Вторичные – муковисцидоз
когда поражаются
многие железы
Приобретенные
Первичные - кишечные
инфекции
Вторичные – эндогенные
факторы
(при общих заболеваниях
ЗДМУ
Неинфекционные диареи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
При хирургических заболеваниях – пилоростеноз,
пилороспазм, синдром приводящей кишки,
дивертикул кишечника
При мальабсорбции – лактазная недостаточность,
целиакия, тропическая спру, экссудативная
энтеропатия, муковисцидоз
При иммунодефицитах – общий вариабельный
иммунодефицит, селективный дефицит IgA
При эндокринных заболеваниях – гипотиреоз,
гипертиреоз, болезнь Аддисона (связана с
ахлоргидрией, нарушение всасывания воды,
электролитов), адреногенитальный синдром
При болезнях печени, поджелудочной железы
При аллергических заболеваниях – эозинофильный
гастроэнтерит
При радиационных поражениях
ЗДМУ
Инфекционные диареи
Инвазивные и Секреторные
Вирусы:
Бактерии:
Шигеллы
Ротавирус
Сальмонеллы (S.typhi)
Цитомегаловирус
Yersinia enterocolitica
Аденовирус
Campilobacter jejuni
Калицивирусы
E.Colli
Астровирусы
B. Tuberculosis
V. Cholerae
Простейшие:
Clostridium perfringens
Entamoeba histolitica
Balantidium coli
Giardia lamblia
Грибы: Candida
albicans
Гельминты:
Аскариды, острицы, власоглав
Токсокора, анкилостома,
Цестоды, трихенелла
ЗДМУ
Функциональная диарея – расстройство
пищеварения неинфекционной этиологии
вследствие следующих причин:
 Алиментарные (перекорм, недокорм,
нарушение режима)
 Неправильный уход (перегревание ,
переохлаждение)
 Вторичные причины (ОРВИ, отит,
пневмония)
Т.е. к функциональным диареям относятся все
приобретенные вторичные диареи (!)
ЗДМУ
Виды функциональной диареи
Бродильная (при избытке углеводов в
рационе)
Гнилостная (при избытке белков в
рационе)
Стеаторея (при избытке жиров)
ЗДМУ
Патогенез функциональной диареи
Нарушение количества
и качества питания, режима
питания, ухода за ребенком
Возрастная недостаточность
ферментативной активности
пищеварительных соков
Нарушение пищеварения, усиление процессов
Гниения или /и брожения (чаще)
Усиление размножения микробной флоры
Образование афизиологических продуктов
(газы, индол, скатол…)
которые являются сильными раздражителями
слизистой оболочки ЖКТ
ДИАРЕЯ
ЗДМУ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕЙ
СЕКРЕТОРНАЯ - ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ БОЛЕЕ
НИЗКИМ ОСМОЛЯРНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО, ЧЕМ
ОСМОЛЯРНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПЛАЗМЫ.
Усиливается секреция воды и электролитов в
просвет кишечника за счет активации
аденилатциклазы и синтеза цАМФ и цГМФ
ПРИЧИНЫ:
a)
b)
c)
d)
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ (ХОЛЕРА), ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ
ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (РЕЗЕКЦИИ
ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ) ПРИ ПРИМЕНЕНИИИ
ХИМИОПРЕПАРАТОВ
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ (СЕНА, КРУШИНА)
ЗДМУ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕЙ
ОСМОЛЯРНАЯ – ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ
ХИМУСА БОЛЬШЕ ДАВЛЕНИЯ ПЛАЗМЫ за счет
повреждения энтероцитов, накопления
дисахаридов в просвете кишечника и секреция
воды в просве кишки
ПРИЧИНЫ:
a)
b)
c)
d)
e)
ФЕРМЕНТАТИВНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
дисахаридазная, целиакия
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
АНАТОМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КИШЕЧНИКА И
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЛЕВЫЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
ЗДМУ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕЙ
Гиперкинетическая диарея –
повышенная перистальтика кишечника
a) Синдром раздраженного кишечника
b) Тиреотоксикоз
Осмолярность кала равна осмолярнсти плазмы
Экссудативная диарея – возникает в
результате выделения в просвет кишечника
воспалительного экссудата, содержащего
белок, слизь, кровь, что увеличивает объем
кишечного содержимого
ЗДМУ
клетка
клетка
Na
H2O
Cl
ЗДМУ
Варианты патогенеза диарей
(схематично)
Снижение защитных сил организма –>
патоген –> воспаление –>
гастроэнтеральная ферментопатия –>
синдром мальабсорбции
–> дирея (ОКИ)
Общее заболевание –> токсикоз
разнличного происхождения –>
поражение слизистой ЖКТ –>
гастроэнтеральная ферментопатия –>
синдром мальабсорбции –> дирея
ЗДМУ
Дефект фермента (врожденный) –>
синдром мальабсорбции –> диарея
(алактазия, агалактазия)
Дефект активности ферментов –>
синдром мальабсорбции –> диарея
(муковисцидоз)
ЗДМУ
Нормальный стул
Частота 2-3 раза в сутки
Консистенция кашицеобразная или
киселеобразная
Слабокислый запах
Реакция слабокислая
Количество воды небольшое, так, что
попав на пеленку, кал промокает ее не
более чем на 1-1,5см вокруг себя
ЗДМУ
При осмотре ребенка, страдающего
диареей, врач должен
Опросить мать, осмотреть и ощупать ребенка
с целью выявления признаков
обезвоживания
Выяснить, нет ли у ребенка других серьезных
заболеваний (например, дизентерии), помимо
обезвоживания
Выбрать оптимальный план лечения,
основываясь на регидратационной терапии
При выявлении других заболеваний провести
надлежащее лечение или направить в
специализированный стационар
ЗДМУ
Клиника
При острых диареях у детей быстро
развивается эксикоз (обезвоживание,
дегидратация), выраженность которого
определяет тяжесть состояния ребенка (!)
Симптомы при острых диареях:
Диарея
Дегидратация
Интоксикация
Боль в животе
Лихорадка
Тошнота/рвота
ЗДМУ
Легкая
Средняя
Тяжелая
умеренно
снижен
Эластичность Складка
кожи
расправляется
немедленно
значительно
снижен
Складка
расправляется
медленно
резко снижен
Слизистые
Суховаты
Очень сухие
Запекшиеся
Цвет кожи
Акроцианоз
В пятнах
Родничок
Бледная,
розовая
N
Втянут
Запавший
Глаза
N
Запавшие
Запавшие
Тургор кожи
Складка
расправляется очень
медленно
ЗДМУ
Легкая
Средняя
Тяжелая
Слезотечение Есть
Уменьшено
Отсутствует
Дыхание
N
учащено
Капиллярное
наполнение
N
Может
учащаться
Удлинено
АД
N
Пульс на
лучевой
артерии
Диурез
Масса
Значительно
удлинено
Может
снижаться
Частота и
Частый и
наполнение слабый
вN
N
Олигоурия
Ниже 90
мм.рт.ст.
Может не
прощупывать
ся
Олигоанурия
Снижение
на 5%
Снижается
на 15 %
Снижается
на 10%
ЗДМУ
Типы обезвоживания
Изотонический – равномерная потеря
воды и солей, умеренное снижение массы
тела
Вододефицитный – потери воды больше,
чем солей (гипертонический)
Соледефицитный (гипотонический) –
потери солей превышают потери воды,
наиболее тяжелый вид обезвоживания (!).
При нем наблюдаются ОПН,
гиперкоагуляция, гипопротеинемия,
гипергаммаглобулинемия
ЗДМУ
Дифференциально-диагностические
признаки типов дегидратации
Сммптом
Вододефицитная Изотоническая
Соледефицитная
Температура
Значительно
повышена
Нормальная,
субфебрильная
Тенденция к
гипотермии
Жажда
Резкая
Умеренная
Отказ от воды
ЦНС
Возбуждение
Утомление или
умер.
Возбуждение
адинамия
Натрий
крови
Повышен
Нормальный
Снижен
АД
Повышено
Нормальное
Снижено
Плотность
мочи
1001-1018, потом
– 1025-1035
Норма или
умер.увеличена
Сначала высокая,
потом 1010 и
меньше
ЗДМУ
Критерии тяжести диарейных
заболеваний
Легкое течение - срыгивание, рвота 1-2
раза в сутки, стул до 7-8 раз в сутки,
измененные, вздутие живота. Общее
состояние мало страдает, снижается
аппетит, задержка в наборе массы,
явления токсико-эксикоза минимальные,
температура норма или субфебрильная
ЗДМУ
Среднетяжелое течение –
многократная рвота, как правило, после
еды, испражнения до 15 раз, жидкие,
много слизи, метеоризм. Общее состояние
нарушено, вялость или возбуждение, сон
нарушен, явления токсико-эксикоза,
температура 38-39, масса уменьшается
ЗДМУ
Тяжелое течение – непрекращающаяся
рвота на только после еды, может быть
желчью, иногда- кофейной гущей,
испражнения более 15 раз в сутки, иногда
с каждой пеленкой, много слизи, кровь.
Нарушение сознания, нередко сопор,
судороги, выраженные токсикоз, эксикоз,
гипотрофия
ЗДМУ
Токсикоз
В патогенезе основная роль принадлежит
ацидозу, гипофункции коры надпочечников
Клинические проявления – возбуждение,
сменяющееся торможением в ЦНС,
сонливостью, адинамией, потерей интереса к
окружающему, стереотипными движениями,
кататонией. Лицо маскообразное,
гипорефлексия, судороги, гипертермия,
централизация кровообращения,
дыхательная недостаточность, олигурия,
гептоспленомегалия
ЗДМУ
Лечение диарей
Главные цели:
По возможности предотвратить
обезвоживание
Если дегидратация присутствует,
быстро и эффективно устранить её
Не прекращать кормление ребенка
По приказу ВОЗ 1993 запрещена водно-чайная пауза,
т.к. она приводит к еще большему истощению и
ослаблению защитных сил организма ребенка
ЗДМУ
Основные принципы ведения больных с
диарейным синдромом
Кормить ребенка обязательно, независимо от
его состояния
Омоложение питания – оптимальный продукт
для детей 1-го года жизни – грудное молоко,
при его отсутствии кислые адаптированные
смеси с бифидумбактериями.
Дети после года получают пищу протертую,
хорошо проваренную, размельченную, чтобы
облегчить её усвоение
Объем порции уменьшается, а кратность
кормления увеличивается до 8-10 в сутки
ЗДМУ
Регидратационная терапия - основной
метод лечения диареи
В домашних условиях каждый раз после
появления стула ребенку в возрасте до 2 лет
давать 50-100мл раствора для оральной
регидратации (Оралит, Глюкосолан, Регидрон)
и 100-200мл детям более старшего возраста.
Если у ребенок вырвал, нужно подождать 10
минут, а затем продолжать поить раствором:
медленно, по 1 ст.л. Каждые 2-3 мин
ЗДМУ
Показания для госпитализации
Тяжелая форма независимо от возраста
ребенка
Дети до 1 года с неблагоприятным
преморбидным фоном
При необходимости ИТ
При нарастании эксикоза несмотря на
проводимую регидратацию
Объяснить маме, что при появлении у
ребенка частого стула, сильной жажды,
запавших глаз, нарастании лихорадки,
отсутствии (+) динамики в состоянии
необходима срочная госпитализация!
ЗДМУ
Для проведения регидратационной
терапии необходимо знать точный баланс
суточного объема жидкости, включающий
Суточную потребность в жидкости и
электролитах
Тип и степень дегидратации
Дефицит жидкости
Патологические потери
ООЖ=ЖП+ЖВО+ЖТПП
ЗДМУ
Суточная физиологическая
потребность
(жидкость потребления)
Новорожденный – 80-100 мл/кг
1 мес – 125-150 мл/кг
3 мес – 140-160 мл/кг
До 1 год – 120-135 мл/кг
До 2 лет – 115-125 мл/кг
ЗДМУ
Объем необходимой жидкости в зависимости от
степени обезвоживания (по Denis)
в мл на 1кг – Жидкость возмещения обезвоживания
(ЖВО)
Степень % потери До 1 года
обезвомассы
живания
1-5 лет
130-150 100-125
6-10 лет
1
5%
75-100
2
5-10%
170-200 130-170 100-110
3
Более
15%
200-230 175-200 100-150
ЗДМУ
Жидкость текущих патологических
потерь (ЖПП)
Учитываются потери жидкости при рвоте
(восполняются 1:1)
Перспирация 50мл/кг, диурез – 40мл/кг
Поносе – 20 мл/кг, если стул 1 раз в 2 часа,
если чаще - 40 мл/кг, профузный – 120-140
мл/кг
Парезе кишечника – 2 ст.-20мл/кг, 3 ст.-40
мл/кг
На каждый градус выше 37 – 10 мл/кг
Одышка на каждые 20 дыхательных
движений свыше нормы – 15 мл/кг/сут
ЗДМУ
Растворы для пероральной
регидратации
I.поколение – оралит (хлорид натрия,
хлорид калия, сода, глюкоза)
II.поколение – регидрон,
нормогидрон (хлорид натрия, хлорид
калия, цитрат натрия, глюкоза)
III.поколение – ОРС-200 Хипп
(морковный и рисовый отвары, хлорид
натрия, цитрат натрия, цитрат калия,
лимонная кислота).
ЗДМУ
Жидкость для восполнения
обезвоживания вводят не сразу, а в
течение первых 2 суток:
2/3 – в первые сутки, 1/3 – во вторые.
Например: ребенок массой 6 кг потерял 10%
массы тела, из них 400 мл нужно ввести в
первые сутки, 200мл –во вторые
ЗДМУ
Пример
Ребенку 6кг с тяжелой формой диареи
назначают в течение первых суток
400мл жидкости для компенсации
эксикоза; 300мл (50*6 кг), 240мл (40*6)
кг и 360 мл (60*6 кг) для поддержания
гидратации – всего 1300мл.
ЗДМУ
Показания для парентеральной
регидратации
Неэффективность пероральной
регидратации в течение суток
Тяжелые формы эксикоза с признаками
гиповолемического шока
ИТШ
Сочетание эксикоза с тяжелым
токсикозом
Олигурия и анурия
Неукротимая рвота
ЗДМУ
Задачи инфузионной терапии
Нормализация объема, состава и
свойств циркулирующей крови
Коррекция объема и состава интра- и
экстрацеллюлярной жидкости
Детоксикационное действие (основано
на значительном усилении
фильтрационной способности почек)
Проведение парентерального питания
ЗДМУ
Режимы инфузионной терапии
Режим регидратации - для ликвидации острого
дефицита жидкости в организме (при синдроме
дегидратации)
Режим гидратации – для сохранения и поддержания
физиологического баланса
Режим дегидратации – для выведения из
некоторых жидкостных пространств определенных
количеств жидкости (синдром гипергидратации,
отек мозга)
Режим форсированного диуреза – для усиления
фильтрационной способности с целью выведения
через почки эндо- и экзотоксинов
Режим парентерального питания – для адекватного
энергетического обеспечения организма
ЗДМУ
Растворы для инфузионной терапии
Физиологический раствор
Раствор Рингера
Рингера лактат
4% р-р NaHCO3 (3 мл/кг)
5% р-р декстрозы
5% и 10% р-ры глюкозы
Реополиглюкин (5 – 10 мг/кг)
Препараты, содержащие крахмал –
рефортан, стабизол (10 мг/кг)
ЗДМУ
Соотношение солевых растворов и
глюкозы при ИТ
При изотонической дегидратации: солевые
растворы/глюкоза 10%= 1:1
При вододефицитной – 1:2,1:3
При соледефицитной – 4 части солевых
растворов:2 части 10% глюкозы:1 часть 1,3%
гидрокарбоната натрия
Если не удается определить тип
обезвоживания или требуется немедленная
регидратация, то соотношение
вышеперечисленных растворов: 1:2:1
В капельницу добавляют 1ЕД инсулина на 45г глюкозы
ЗДМУ
Критерии адекватности ИТ
Улучшение клинической картины
Прогрессивное уменьшение признаков
эксикоза
Плотность мочи – не менее 1010
ЗДМУ
Симптоматическая терапия
При парезе кишечника тепло на живот,
прозерин 0,1мл/год жизни п/к, питуитрин
0,1-0,2мл 1-3 р/с, гипертонические клизмы
с 5% р-ром натрия хлорида
При метеоризме промывание кишечника,
массаж живота
Энтеросорбенты – энтеросгель 5-10мл/кг,
уголь активированный 1,5-3 г/кг
ЗДМУ
Пробиотики
Бифидумбактерин по 2-3 дозы в день 23 недели
Лактобактерин ½ капс до 1 года и по 1
капс после 1 года 2-3 раза в день
Бифилонг, ацидофилюс, лацидофил,
линекс, аципол, бификол, биоспорин,
колибактерин
ЗДМУ
Антибактериальная терапия
Показания:
Инвазивные диареи средней степени
тяжести
Легкие формы у детей с
неблагоприятным преморбидным
фоном
Тяжелое течение независимо от
происхождения диареи
ЗДМУ
АБ не назначаются
При водянистых (секреторных) диареях
легкого и среднетяжелого течения
Приобретенных ферментопатиях
(нарушение количества и качества
питания, ухода, режима питания,
соматических заболеваниях,периоде
новорожденности, дисбактериозе)
При первичных и вторичных
наследственных ферментопатиях
ЗДМУ
Антибактериальная терапия
При легком и среднетяжелом течении можно
использовать препараты с
протеолитическими, противобродильными,
антисептическими свойствами (мексаза,
мексофарм, интестопан и энтеросептол). Их
принимают перорально после еды в течение
7-10 дней
При тяжелом и среднетяжелом течении
применяют препараты группы
аминогликозидов, фторхинолоны
ЗДМУ
Наиболее часто используются
Канамицин, амикацин 25-30мг/кг,
гентамицин, сизомицин в/м 2-4мг/кг 5-7
дней
Полимиксин-М-сульфат 100000ЕД/кг/сут
левомицетин 10 мг/кг 3 р/д
Фурадонин, фурагин 5-8мг/кг
ЗДМУ
Профилактика диареи
Грудное вскармливание
Правильное введение прикорма
Употребление чистой воды
Мытье рук
Пользование уборными
Правильное удаление испражнений
младенцев
Иммунизация против кори
ЗДМУ