Transcript скачать

Злокачественные
лимфомы:
методы лучевой
диагностики
Основными группами
злокачественных лимфом являются:
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
 Неходжкинские лимфомы:

- В-клеточные опухоли:
•
•
-опухоли из В-клеток предшественников
-периферические В-клеточные опухоли
- Т-клеточные опухоли:
•
•
-опухоли из Т-клеток предшественников
-периферические Т-клеточные опухоли
Лимфома Ходжкина



Из всех зарегистрированных случаев
лимфом – болезнь Ходжкина встречается в
25-40%.
Частота заболевания лимфомой Ходжкина в
России составляет 2,5 на 100 000 населения,
или 25 человек на 1 млн. населения.
Болеют лимфомой Ходжкина люди любого
возраста, пик заболеваемости приходится на
возраст 15-40 лет.
Лимфома Ходжкина

При первичном обращении:
В 90% случаев встречается поражение
лимфатических узлов выше диафрагмы
(чаще всего поражаются правые и левые
надключичные и медиастинальные
лимфоузлы)
В 15% случаев встречается изолированное
увеличение внутригрудных лимфатических
узлов
Гистологическая классификация ЛХ
(ВОЗ, 2001г.)
1.
2.
Нодулярный вариант с лимфоидным
преобладанием
Классическая лимфома Ходжкина

нодулярный склероз






(49,6%*)
I тип (32,1%)
II тип (3,4%)
тип не определен (14,1%)
смешанно-клеточный вариант (36%)
лимфоидное истощение (8%)
лимфоидное преобладание (0,9%)
вариант не определен (5,6%)
*по данным РОНЦ

В основу клинической классификации лимфомы
Ходжкина положены анатомическое
распространение процесса и проявления общей
интоксикации.
Различают 4 стадии заболевания:
Ann-Arbor (Carbone et al., 1971 г) Cotswold (1989 г)
I стадия: Поражение одной области
лимфатических узлов (1) или локальное
поражение экстралимфатического органа (1е).
 II стадия: Поражение двух или более
областей лимфатических узлов по одну сторону
диафрагмы (2), которое может сочетаться с
локальным поражением экстралимфатического
органа (2е).

III стадия: Поражение нескольких групп
лимфатических узлов по обе стороны
диафрагмы (3), которое может сочетаться с
локальным поражением
экстралимфатического органа (3е) или
поражением селезенки (3s) или с
поражением того и другого (3е+s).
 IV стадия: Диффузное или
диссеминированное поражение одного
или более экстралимфатического органа с
поражением или без лимфатических узлов.
Для отражения симптомов
интоксикации каждая стадия делится
на две подгруппы:
А – отсутствие интоксикации;
B – интоксикация есть.
К подгруппе В относят больных хотя бы с одним
симптомом общей интоксикации:
 температура тела 38˚С и выше
продолжительностью не менее недели;
 профузный ночной пот;

потеря массы тела на 10% и
более за последние 6
месяцев.
При определении прогностической
группы кроме стадии заболевания и
симптомов интоксикации используют
следующие прогностические факторы:
массивное поражение средостения
(медиастинально-торакальный индекс - МТИ>0,33);

экстранодальное поражение в
пределах стадии, обозначаемой
символом «Е»;

поражение трех или более
областей лимфатических
узлов;
 ускорение СОЭ>30 мм/час при наличии
симптомов интоксикации (стадия Б) и СОЭ>50

Медиастинальноторакальный
индекс (МТИ) –
соотношение
максимальной
ширины
средостения к
максимальной
ширине грудной
клетки.
Sieber M. et al.// Ann. Oncol. - 2000 – 11.
Неходжкинские злокачественные
лимфомы (НХЛ)
НХЛ начинаются с появления первичного
опухолевого узла и распространяются путем
лимфогенного и гематогенного метастазирования
Первичный опухолевый очаг
Нодальное поражение
45-50%
Медиастинальные лимфоузлы
15-25%
Экстранодальное поражение
Поражение лёгочной ткани
3-6%
Классификация стадий неходжкинских
злокачественных лимфом (НХЛ)

I-я стадия – вовлечение в опухолевый процесс
лимфатических узлов одной области

II-я стадия - вовлечение в процесс лимфатических узлов
двух и более областей с одной стороны диафрагмы

III-я стадия - поражение лимфатических узлов с обеих
сторон диафрагмы.

IV-я стадия– распространение заболевания помимо
лимфатических узлов на внутренние органы

V-я стадия- поражении костного мозга опухолевыми
клетками"лимфома с лейкемизацией".
По прогнозу заболевания НХЛ делятся:

Опухоли с благоприятным
прогнозом
(медленное прогрессирование, длительная
выживаемость – годы, умеренная
чувствительность к ХТ)

Опухоли агрессивные и
высокоагрессивные
(быстрое прогрессирование, выживаемость
составляет лишь месяцы, умеренная и высокая
чувствительность к ХТ)
Клинические различия
между ЛХ и НХЛ
ЛХ
Стадия заболевания >80% I, II
B-симптомы
++
Возраст
20-30 л
+
Объем поражения
Экстранодальное
+/поражение
Локализация
 диафрагмы
НХЛ
>85% III, IV
+
40-70 л
++
++
 диафрагмы
Клиническая картина:



наиболее типичным поводом обращения
больных к врачу является увеличение
шейных, подключичных и подмышечных
лимфатических узлов при ЛХ, паховых при
НХЛ;
компрессионный синдром: боли за
грудиной, затрудненное дыхание и глотание,
синдром сдавления ВПВ;
«общие жалобы»: лихорадка, слабость,
потливость, кожный зуд, похудание.
Рентгенологическая классификация
поражения органов грудной полости
при лимфомах
(Н.И. Рыбакова)
Медиастинальная
 Медиастинально-лёгочная
 Лёгочная
 Медиастинально-лёгочно-плевральная
 Плевральная

Медиастинальная форма
• Проявляется расширением сердечнососудистой тени за счет отодвигания
медиастинальной плевры увеличенными
лимфатическими узлами.
• Рентгенологическая картина зависит от
характера увеличения лимфоузлов, уровня их
расположения и степени увеличения.
Медиастинальная форма
Медиастинальная форма
Медиастинальная форма
Медиастинальная форма
Медиастинально-легочная форма
 Проявляется поражением медиастинальных лимфатических
узлов и легочной ткани
Рентгенологические проявления
легочных изменений:

Интерстициальные изменения:
- интерстициально-очаговые


Инфильтративные уплотнения:
Очаги:
- солитарные,
- множественные,
- диссеминированные.

Узлы:

Смешанные изменения.
- солитарные,
- множественные.
Медиастинально-легочная форма
(интерстициальные изменения)
Медиастинально-легочная форма
(интерстициально-очаговые изменения)
Медиастинально-легочная форма
(инфильтративное уплотнение)
Медиастинально-легочная форма
(инфильтративное уплотнение)
Медиастинально-легочная форма
(очаговые изменения)
Медиастинально-легочная форма
(очаговые изменения)
Медиастинально-легочная форма
(одиночное узловое образование)
Медиастинально-легочная форма
(одиночное узловое образование)
Медиастинально-легочная форма
(множественные узловые образования)
Медиастинально-легочная форма
(смешанные изменения)
Медиастинально-легочная форма
(смешанные изменения)
Медиастинально-лёгочно-плевральная
форма
 Проявляется поражением
внутригрудных лимфатических узлов,
лёгочной ткани и плевры:
- мелкие высыпания;
- массивные разрастания в виде пластов опухолевой
ткани;
- отдельные узловые утолщения;
- диффузные утолщения плевральных
листков, замуровывающих лёгкое;
- у 1/3 больных сопровождается накоплением
выпота в плевральной полости.
Медиастинально-лёгочно-плевральная
форма
Из лучевых методов диагностики при
первичном обследовании больных
злокачественными лимфомами используются:






Рентгенография органов грудной полости в двух
проекциях;
УЗИ периферических лимфатических узлов,
брюшной полости и забрюшинного пространства,
таза;
КТ-ангиография шеи, грудной полости, области
живота и таза;
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом;
Остеосцинтиграфия с Тс99m;
Позитронно-эмиссионная томография всего тела с
фтордезоксиглюкозой.*
* ПЭТ с 18-ФДГ на отдельных этапах выполнялось по согласованию с
больным.
Рентгенография органов грудной
полости в двух проекциях
достоинства метода:




выполняется всем больным с подозрением на
лимфопролиферативное заболевание;
выявляет увеличение лимфатических узлов переднего
средостения, выходящих за пределы нормальных
контуров срединной тени;
позволяет выявить поражение легочной ткани.
измерение медиастинально-торакального индекса по
данным обзорной рентгенографии является одним из
методов оценки прогноза и эффективности лечения
лимфомы Ходжкина.
Рентгенография органов грудной
полости в двух проекциях
недостатки метода:



массивное поражение лимфатических узлов переднего
средостения может перекрывать корни легких на
обзорных прямых рентгенограммах;
обзорная рентгенография, как правило, является
недостаточной в отношении бифуркационных,
внутренних маммарных и лимфоузлов
кардиодиафрагмальных углов;
минимальные изменения в легочной ткани (очаги,
лимфогенная диссеминация, ретикулярные изменения,
врастание опухолевых конгломератов средостения в
легочную ткань) часто не видны на обзорных
рентгенограммах.
На обзорной рентгенограмме хорошо видны
лимфатические узлы, выходящие за контуры
нормального средостения:
Лимфатические узлы средостения, не выходящие за пределы сосудистого пучка,
не определяются на обзорной рентгенограмме
Возможности рентгенографии ограничены в оценке состояния легочной ткани
КТ-исследование органов грудной полости
достоинства метода:



позволяет выявить измененные
внутригрудные лимфатические узлы, не
определяемые при рентгенографии;
оценка характера и распространенности
процесса в легких;
оценка распространения опухоли на
окружающие органы (прорастание опухоли в
легочную ткань, грудную стенку, перикард).
Компьютерная томография позволяет уточнить
состояние легочной ткани
КТ-исследование органов грудной полости
недостатки метода:



возможности метода ограничены в
выявлении лимфатических узлов корневых
зон, аортопульмонального окна;
малая информативность метода в выявлении
лимфоузлов ниже диафрагмы и поражения
паренхиматозных органов;
не позволяет оценить распространение
опухолевого процесса на магистральные
сосуды.
КТ-ангиография грудной полости, живота и таза
показана всем первичным больным с
лимфопролиферативными заболеваниями с целью:
 выявления всех групп лимфатических узлов, в том числе
и корневых зон, определение которых ограничено при
нативном исследовании;
 более точной оценки распространенности процесса в
легких, прорастания опухоли в грудную стенку, перикард;
 определения распространения процесса на
магистральные сосуды средостения;
 выявления поражения лимфатических узлов и органов
брюшной полости;
 проведения дифференциальной диагностики между
лимфопролиферативными и иными поражениями
средостения;
 выявления возможных тромбоэмболических осложнений
у онкологических больных.
Протокол 4(64)-МСКТ-ангиографии
Положение пациента
Дыхание
На спине, руки за головой
Задержка дыхания на
глубине вдоха
Зона сканирования
Время сканирования
Нативное сканирование
Грудь, живот, таз
20-30 (10-15) сек.
да
Толщ/кол/смещ. стола/инт. рек. 3/4х2,5/13,3/2
(1,0/64х0,6/46,0/0,7)
Pitch
1,3 (1,2)
Ширина/уровень окна
400/20; 1700/-700
Рентгеновское излучение
140 (120) кВ, 100-200 мА
Поле изображения
35-40 см
Направление сканирования
краниокаудальное
Протокол 4(64)-МСКТ-ангиографии
Место пункции вены
Объем КВ
Вена локтевого сгиба (кисти,
подключичный катетер)
100 мл
Скорость введения КВ
3,0 мл/с
Фазы исследования
Артериальная, венозная
Задержка сканирования
от начала введения КВ
(артериальная фаза)
Венозная фаза
Автоматический контроль
болюса
Методы преобразования
Задержка 20 (30) сек с
момента окончания
артериальной фазы
MPR, MIP, VRT
Выявление лимфоузлов корней легких
Увеличение забрюшинных
и паховых лимфатических
узлов.
Врастание опухоли
в переднюю грудную стенку
с разрушением рукоятки
грудины
Инфильтрация перикарда
Поражение вилочковой железы
Врастание опухоли в легочную ткань
и ателектаз доли легкого
сдавление верхней полой вены
прорастание опухоли в верхнюю полую вену
Врастание опухоли в ВПВ, тромбоз плечеголовных вен
Врастание опухоли в ВПВ, тромбоз плечеголовных вен
Врастание опухоли в левую легочную артерию
Тромбоэмболические осложнения
при лимфоме Ходжкина
Поражение печени, селезенки
Поражение поджелудочной железы и почек
КТ-ангиография грудной полости,
области живота и таза – является
оптимальным методом для
стадирования первичных больных
злокачественными лимфомами
и выбора тактики лечения.
Компьютерная томография
выявляет увеличение
лимфатических узлов, но часто
не позволяет судить об
активности опухолевого
процесса.
Лимфома Ходжкина, NS I типа,
состояние после 4 курсов BEACOPP
Возможности КТ-ангиографии в выявлении активности опухолевой ткани
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
достоинства метода
 67Ga-цитрат избирательно накапливается в очагах
поражения при лимфопролиферативных
заболеваниях;
 67Ga-цитрат не накапливается в образованиях,
оставшихся после лечения и содержащих только
фиброзную и некротическую ткань;
 визуализация с использованием 67Ga-цитрата
наиболее эффективна при локализации
заболевания выше диафрагмы;
 позволяет оценить ответ опухоли на лечение за
счет сравнения уровня накопления РФП при
первичном и последующих после лечения
исследованиях.
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
недостатки метода




разрешающая способность метода не позволяет
выявлять небольшие опухолевые очаги;
возможности метода ограничены в оценке
опухолевых узлов, локализующихся ниже
диафрагмы;
затруднена точная локализация патологических
очагов за счет плоскостных изображений;
наличие ложноположительных результатов,
обусловленных воспалительными изменениями
в узлах.
Сцинтиграфия с 67Gaцитратом при первичном
обследовании
Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом
после 4 курсов
полихимиотерапии
ПЭТ с 18-ФДГ
достоинства метода:





18-ФДГ метаболизируется опухолевыми тканями
вследствие повышенной гликолитической активности;
обладает большей, чем сцинтиграфия с цитратом 67Ga,
разрешающей способностью, что позволяет выявлять
даже мелкие очаги опухолевого поражения;
возможность обследования всего тела, т.к. ПЭТ
одинаково эффективна в выявлении опухоли как выше,
так и ниже диафрагмы;
наибольшее значение имеет не столько при первичном
стадировании, сколько при рестадировании и контроле
эффективности лечения;
ПЭТ значительно превышает возможности КТ в
определении природы остаточных образований в
средостении.
ПЭТ с 18-ФДГ
недостатки метода:


ПЭТ может давать ложноположительные
результаты за счет неспецифических
воспалительных изменений в
лимфатических узлах;
для уточнения локализации выявленных при
ПЭТ очагов «идеальным» считается
совмещение данных ПЭТ и КТ, либо
выполнение ПЭТ-КТ.
Использование комплекса методов
лучевой диагностики позволяет
проводить точную оценку
распространенности заболевания у
первичных больных, выбрать
наиболее подходящую программу
лечения и проводить контроль за его
эффективностью.
Спасибо за внимание!