Transcript скачать
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ МКБ-10 (К.43) Подготовила: студентка 514 леч. Кундер Елизавета Андреевна Определение Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции. После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%. Причины появления послеоперационной грыжи Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца Определяющими причинами для ее развития служат: – – – – – – – – нагноение и расхождение послеоперационных ран неоднократные релапаротомии лапаростомия тампонада брюшной полости перитонит неправильный оперативный доступ погрешности хирургической техники ранняя физическая нагрузка Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж • • • • • • • Избыточная масса тела Пожилой и старческий возраст Бронхит, пневмония после операции Рвота Запор Метеоризм (вздутие живота) Угнетение защитных и регенераторных возможностей организма Наиболее часто послеоперационными грыжами осложняются операции, проведенные в экстренном или срочном порядке. В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на проведение соответствующей предоперационной подготовки. Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа кишечного содержимого), а значит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе формирования послеоперационного рубца. Классификация послеоперационных грыж • Егиев В. Н., 2002 г.: – Малые (занимают 1 область передней брюшной стенки) – Средние (занимают 2 области) – Большие (занимают 3 области) – Гигантские (занимают более 3 областей) • Яцентюк М. Н., 1978 г.: – – – – – Малые – до 5 см. Средние – от 6 до 15 см. Большие – от 16 до 25 см. Огромные – от 26 до 40 см. Гигантские – свыше 40см. Классификация вентральных грыж Классификация МКБ-10 K43.0 Грыжa передней брюшной стенки без гaнгрены: вызывaющaя непроходимость, ущемленнaя, невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной, гaнгренознaя грыжa передней брюшной стенки K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены Пример грыжи с трофическими изминениями Трофические изменения тканей в области гигантских размеров послеоперационной грыжи передней брюшной стенки. SWR-классификация S (size)-локализация грыжи M Медиальное расположение L Латеральное расположение ML Сочетанное расположение W (windlas)- размер грыжевых ворот W1 До 5 см. W2 От 5 до 10 см. W3 От 10 до 15 см. W4 Более 15 см. R (relapse)- рецидив R1 Первый рецидив R2 Второй рецидив и т.д. Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив), расположенная медиально- К43.1 MW4R2 А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной области. А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная грыжа. А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная грыжа. А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные множественные послеоперационные грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой подвздошной областей. А Б А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа. А - Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б - Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа. Симптомы вентральных грыж Определяется выпячивание в области послеоперационного рубца, увеличивающееся при натуживании и в положении стоя, уменьшающееся в положении лежа. Иногда при наличии большого подкожного кармана, выпячивание может находиться несколько в стороне от кожного рубца. Осложнения послеоперационных грыж Основными осложнениями послеоперационной грыжи являются: – – – – – Нарушение стула Кишечная непроходимость Ущемление грыжи Новообразования грыжи Метеоризм и т.д. Но даже при отсутствии выше перечисленных опасных для жизни осложнений, послеоперационные грыжи приводят к снижению трудовой и физической активности, нарушению качества жизни!!! Осложнения грыж • Ущемление – – – – Паховые – 57,3% Бедренные – 31% Пупочные – 6% Грыжи белой линии – 3% – Послеоперационные – 2,2% – Другие локализации – 0,5% • Воспаление • Повреждение • Новообразования Клиника ущемления грыжи Резкая боль. Невправимость. Напряжение и увеличение размеров. Отрицательный симптом «кашлевого толчка». Симптомы ОКН. Лейкоцитоз, высокая СОЭ. В моче – белок, выщелоченные эритроциты, цилиндры (токсический нефрит). 8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной. полости 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Методы лечения Только хирургически!!! (герниопластика) 1. Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот собственными тканями - натяжная пластика. (практически не применяется) 2. Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по Лихтенштейну). Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по данным литературы составляет 0,1-1%. Оперативное лечение 1 этап Оперативный доступ: Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК. Выбор доступа: – Эпигастральная область- продольные доступы – Мезогастрий- плперечные разрезы – Гипогастральная область- поперечные или Т-образные ( при ожирении удаляется подкожный жировой фартук). Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое. Оперативные доступы Форма и направление кожных разрезов при послеоперационных грыжах различной локализации. Оперативное лечение 2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной непроходимости. Иссечение грыжевого мешка При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности. Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать!!! Ушивание послеоперационной раны Производят после тщательного промывания антисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязательным является дренирование раны резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж. Пластика брюшной стенки Аутопластика Аллопластика Среди аутопластических методов оперативного лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики, в основном, способы: 1. 2. 3. 4. 5. Мартынова Напалкова Сапежко Мейо Сабанеева–Монакова. Аутопластика по Мартынову Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота. Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко. А - накладываются П-образные швы, при этом правый листок апоневроза подводится под левый. Б - накладывается второй ряд узловых швов с образованием дупликатуры. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов Создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова Аллопластические способы операций С использованием трансплантатов При послеоперационных вентральных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного (мышцы, апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части грыжевого мешка). Существуют несколько способов применения трансплантатов. Способ 1 («Onlay-техника») Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»). Трансплантат расположен спереди мышечноапоневротического слоя 1 - кожа и подкожная клетчатка 2 - мышечноапоневротический слой 3 - брюшина 4 – трансплантат. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»). Способ 2 («Inlay-техника») С помощью трансплантата укрепляют широкую площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечным слоем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри. Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы после сведения краёв грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника» Трансплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя 1 – кожа и подкожная клетчатка 2 – мышечноапоневротический слой 3 – брюшина 4 – трансплантат Способ 3 («Sublai- техника») Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка. Аллопластика передней брюшной стенки «Sublai- техника» Трансплантат расположен между листками грыжевого мешка: 1 - кожа и ПЖК 2 - мышечноапоневротический слой 3 - брюшина 4 - трансплантат Осложнения послеоперационного периода Ранний послеоперационный период: • Нагноение раны • Пневмония • Скопление серозной жидкости • Тромбофлебит нижних конечностей Поздний послеоперационный периуд: • Рецидив заболевания • Грыжи другой локализации Клинические примеры герниопластики Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции. Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1,5 года после операции. Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции. Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2 Способ В.Н. Янова: а – пунктиром показан первый вариант срединного и параректального разрезов; б – пунктиром показан второй вариант срединного и параректального разрезов; в – непрерывное шнурование аутодермальной полоской краёв апоневроза белой линии живота; г – срединная лапаротомная рана ушита, параректальные лапаротомные раны закрыты удвоенными аутодермальными трансплантатами. Способ В.Н. Янова Аутодермальную полоску проводят через мышечноапоневротические края грыжевого дефекта на расстоянии 3-5 см от края грыжевых ворот путем ее вплетения в грыжевые ворота в виде шва с последующим расправлением и сшиванием отдельных стежков полоски адаптирующими швами с формированием каркаса из аутодермальной полоски в виде решетки. Способ В.Н. Янова Отличающийся тем, что аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу шнурования, с проведением полоски изнутри кнаружи. Лапароскопическая герниопластика Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в проведении операции с использованием небольшого доступа (в виде прокола диаметром около 2 см). Операция выполняется с помощью лапароскопической техники. Этот метод имеет преимущество не только в использовании более малого разреза, но и в меньшей степени травматизации тканей пациента и меньшей частоте осложнений во время и после операций. Недостатком метода является выполнение лапароскопической операции под общим наркозом. Профилактика • Ношение бандажа после операции на брюшной полости • Правильное питание • Нормализация веса • Ограничение физических нагрузок после операции