Transcript скачать

Министерство здравоохранения Украины
Кафедра факультетской педиатрии и медицинской генетики
Синдром Марфана
Попова Оксана
Днепропетровск
2010 г.
Актуализация:



Своевременная диагностика и адекватное
лечение больных могут существенно
снизить смертность при данном
заболевании
До сих пор неизвестны все
фенотипические проявления заболевания
Большинство симптомов проявляются с
возрастом и трудно диагностируются
Содержание доклада:



Этиология и патогенез синдрома
Марфана;
Основные нарушения и их
морфологический субстрат;
Клинические симптомы, диагностика
и лечение;
Понятийный аппарат:


Синдром Марфана (Марфана-Ашара)– это
наследственное заболевание
соединительной ткани, связанное с
нарушением синтеза фибриллина
Фибриллин – это белок соединительной
ткани, «муфтой» окружающий
эластиновые волокна и придающий им
эластичность и сократимость
Этиология и патогенез:
Мутация в гене фибриллина-1 (FBN1)
Нарушение или отсутствие синтеза фибриллина
Повышение растяжимости соединительной ткани
ССС
Аневризмы
Эктазии
Разрывы
Глаз
Ослабевание
связочного аппарата
Эктопия хрусталика
Скелет
Дисфункция
периоста, рост
костей
преимущественно
за счет метафизов
Морфологический субстрат:
Все ткани, содержащие эластиновые
волокна:
 хрусталик
 периост
 аорта, крупные сосуды эластического
типа, клапаны сердца
Нарушения (сердечнососудистая система):

Тяжелые изменения со стороны аорты и
крупных сосудов (дилатация, аневризмы
расслоения, разрывы), реже – клапанов
(расширения, патологическое удлинение
хорд, их разрывы)
Нарушения (зрение):




Эктопия хрусталика
Миопия
Гипоплазия радужной оболочки
Редко – зрачковая перепонка
Нарушения (скелет):



Арахнодактилия
Деформации грудины («куриная» грудь
или грудь «сапожника»)
Реже – протрузия вертлужной впадины
Больной с синдромом
Марфана
Девочка с выраженными
признаками синдрома Марфана:
астеническое телосложение,
«птичье лицо», конечности
удлинены, арахнодактилия,
деформированная грудная
клетка, искривление
позвоночника.
© Наследственная и приобретенная
патология обмена веществ у детей,
под ред. В.А. Таболина, с. 122, М.,
1997
Формы:



Развернутая (есть нарушения трех или
двух систем) – 53%
Абортивная (нарушение одной системы
органов) – 28%
Сочетанная (добавляются нарушения
других органов) – 19%
(c) ESC Congress report 2008, Session 979-980
Клинические варианты:
• Болезнь Марфана (наличие
классических трех признаков,
семейный характер заболевания)
• Синдром Марфана (наличие стертых
форм с положительными
диагностическими тестами)
• Марфаноподобный синдром
(c) ESC Congress report 2008, Session
979-980
Нарушения ССС. Развитие:
Физиологические гемодинамические нагрузки
Сниженная эластичность и сократимость стенки сосуда
Растяжение
Дилатация и аневризма
аорты, расширение
клапанных отверстий
Аортальная и клапанная
недостаточность
Кардиомегалия
Некроз и расслоение
Сердечная
недостаточность
Инфаркт миокарда из-за
окклюзии коронарных
ветвей расслаивающимся
корнем аорты
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
Аневризма аорты Х100,
орсеин
2
3
1
1 - утонченная и
атрофированная медия
аорты
2 - фрагментированные
эластиновые волокна
3 – накопления
протеогликанов
© Riede / Werner, Color Atlas of Pathology, 2004, ст. 48
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
1
Сердце больного
синдромом Марфана.
Пролапс митрального
клапана.
1 – утолщенные и
деформированные
створки с выростами
2
2 – тонкие и длинные
хорды
© library.med.utah.edu
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
1
3
1
2
Сердце больного
синдромом Марфана.
Пролапс митрального
клапана.
1 – утолщенные и
деформированные
створки с выростами
2 – истонченные
хорды
3 – повреждение
верхушки створки
© library.med.utah.edu
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
1
Кистозный срединный
некроз
расслаивающейся
аорты больного с
синдромом Марфана
1 – фрагментированные
и беспорядочно
расположенные
эластиновые волокна
© library.med.utah.edu
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
1
Стенка аорты. Х250. Окраска по Гизону для эластина
1 – эластиновые волокна
© 1995 American Heart Association, Inc.
Нарушения ССС.
Морфологический субстрат:
Норма
Сидром Марфана
1
2
Стенка аорты. Иммунофлюоресцирующая микроскопия
1- ядра клеток, 2 – эластиновые волокна
© American Society for Investigative Pathology
Нарушения ССС.
Клинические проявления:
Аневризма дуги и
нисходящего отдела
аорты.
Рентгенограмма
1
2
1 – дуга аорты
2 - расслоение
© Новости лучевой диагностики 1998 2: 34-35
Нарушения ССС.
Клинические проявления:
©http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendi
s_detail_list.php?cat3=1259
Нарушения ССС.
Клинические проявления:
© http://www.whcenter.org/body.cfm?id=557940
Нарушения ССС.
Клинические проявления:
©http://ctsnet.org/ttreasure/marfan_syndrome/
Нарушения ССС.
Эхо-КГ критерии.
•Дилатация восходящей аорты
•Дилатация синусов Вальсальвы (чаще повреждается
правый коронарный синус - 69%, некоронарный - в
26%, левый коронарный - в 5%)
•Недостаточность аортального клапана
(относительная, связана с большой дилатацией
аортального корня)
•Пролапс митрального клапана
•Митральная недостаточность (обусловлена
миксоматозной дегенерацией клапана и/или
дилатацией левого атриовентрикулярного отверстия)
Нарушения ССС.
Клинические проявления:
©http://www.nature.com/jp/journal/v28/n4/fig_tab/7211915f1.html
Нарушения зрения.
Развитие:
Слабость связочного аппарата
Плохая фиксация структур глаза
Миопия
Эктопия хрусталика
Атрофия
Гипоплазия радужной
оболочки, цилиарной
мышцы, пигментной
каймы зрачкового
края
Нарушения зрения.
Клинические проявления:
Нарушения зрения.
Клинические проявления :
Нарушения скелета.
Развитие:
Приспособление к
изменениям во
внутренних органах
«Сердечный» горб
Деформация
грудины
Дисфункция
периоста
Арахнодактилия
Прогнатия
Готическое небо
Нарушения скелета.
Клинические проявления :
Арахнодактилия
© Riede / Werner, Color Atlas of Pathology, 2004, ст. 48
Нарушения скелета.
Клинические проявления :
Арахнодактилия
© library.med.utah.edu
Нарушения скелета.
Клинические проявления :
Арахнодактилия
- удлиненные
фаланги
пальцев.
Рентгенограмма
© Новости лучевой диагностики 1998 2: 34-35
Нарушения скелета.
Клинические проявления :
Больная с синдромом
Марфана
Искривление
позвоночника
© http://www.critical.ru/actual/marfan/marfan.htm
Нарушения скелета.
Клинические проявления :
Обзорная
рентгенограмма
грудной клетки
больной с
синдромом
Марфана
Акромегалия
© http://www.critical.ru/actual/marfan/marfan.htm
Диагностические критерии:
изменения грудной клетки
Синдром
Марфана
Норма
© The Medical Journal of Australia 29 Mar 2006
Тест запястья Walken-Murdoch и
тест большого пальца Steinberg
© The Medical Journal of Australia 29 Mar 2006
Другие нарушения:




Легкие(поликистоз, эмфизема,
спонтанный пневмоторакс)
ЖКТ(висцероптоз, недостаточность
кардии)
Почки(аплпзия, поликистоз)
Эктазия пояснично-крестцового
отдела твердой мозговой оболочки
Эктазия твердой мозговой
оболочки
©http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/
gendis_detail_list.php?cat3=1259
Диагностика:
(c) ESC Congress report 2008, Session 979-980
Диагностическая программа:
• Генетическое тестирование
• Коагулограмма
• Рентгенография грудной клетки
• ЭКГ в покое
• Эхокардиография
• Допплерография сердца
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
сердца и коронарных артерий
• Ультразвуковое исследование внутренних органов
• Ангиография
• Консультация окулиста
(c) ESC Congress report 2008, Session 979-980
Лечение (активность):
• Противопоказаны контактные, а
также групповые, игровые виды
спорта, изометрические нагрузки,
работа с тяжестями
• Показано плавание
Лечение (диета):



Диета с высоким содержанием магния
Исследования, проведенные на лабораторных
животных, показали, что при искусственном
повреждении аорты баллоном и в последующем при
диете с высоким содержанием магния идет более
быстрое восстановление дефекта, чем при диетах с
нормальным и низким содержанием магния
Назначение препаратов магния ведет к
медикаментозной коррекции гиперкатехоламинемии и
конституционального магниевого дефицита при
пролапсе митрального клапана (ПМК)
Лечение (метаболическая
терапия)
• Аскорбиновая кислота
• Препараты, содержащие глюкозаминсульфат (в
следующем курсе можно использовать препараты,
содержащие хондроитинсульфат)
• В качестве метаболита в курс можно включить
янтарную кислоту
• Препараты магния
• Карнитина хлорид
• В терапии активно рекомендуются витаминно–
минеральные комплексы
Лечение (нарушения ССС)


В-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ
Хирургическая коррекция при
расширении корня более 5,5 см (операция
по Бенталл ІІ, аортосохраняющие
операции), пластика пораженных
клапанов, устранение аневризм
Оперативное лечение:
(с) Fleck T, Czerny M, Wolner E, Grabenwoger M.
Interventional treatment methods in patients with Marfan
Syndrome. Images Paediatr Cardiol 2004;19:1-11
Лечение (скелетопатии)


Кальций, магний, цинк, медь, а также
высокожировые энпиты при быстром
прогрессировании склетопатии в детском
возрасте
Операция показана только при 3 и 4
степени деформации груди либо
позвоночника из-за высокого риска
осложнений и низкой эффективности
Лечение (нарушения зрения)
Ранняя оптическая коррекция
для предотвращения амблиопи
Беременность и роды при
синдроме Марфана:
Медико-генетическое консультирование
ЭхоКГ-мониторинг раз в месяц во время
беременности
Эпидуральная анальгезия, начиная с 1-го
периода родов
Антибиотикопрофилактика после родов, а
также при любых малых вмешательствах
Перспективы развития:



Формирование более четкой системы
диагностики синдрома Марфана
Влияние синдрома Марфана на
интеллект, а также кору
надпочечников, связь между ними
Разработка эффективных методик
этиологического лечения
Знаменитые пациенты:


Авраам Линкольн
(президент США)
Николо Паганини
Благодарю за внимание!
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
http://cardiosur.ru/doc-morf.html
Синдром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика
ведения, лечение, беременность и роды К.м.н. И.А. Викторова, профессор Г.И. Нечаева
Омская государственная медицинская академия
Наследственная и приобретенная патология обмена веществ у детей, под ред. В.А. Таболина, с.
122, М., 1997
ESC Congress report 2008, Session 979-980
Riede / Werner, Color Atlas of Pathology, 2004, ст. 48
library.med.utah.edu
1995 American Heart Association, Inc.
American Society for Investigative Pathology
Новости лучевой диагностики 1998 2: 34-35
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=1259
http://www.whcenter.org/body.cfm?id=557940
http://ctsnet.org/ttreasure/marfan_syndrome/
http://www.nature.com/jp/journal/v28/n4/fig_tab/7211915f1.html
http://www.critical.ru/actual/marfan/marfan.htm
The Medical Journal of Australia 29 Mar 2006
Fleck T, Czerny M, Wolner E, Grabenwoger M. Interventional treatment methods in patients with
Marfan Syndrome. Images Paediatr Cardiol 2004;19:1-11