Transcript Colorectal Cancer Screening Colorectalis rákszűrés az Egyesült Államokban Baffy György, MD, PhD

Colorectal Cancer Screening
Colorectalis rákszűrés
az Egyesült Államokban
Baffy György, MD, PhD
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
VA Boston Healthcare System
Boston, MA, USA
Vastagbélrák: USA Epidemiologia
•
•
•
•
•
•
Második helyen áll a rákhalálozásban
Életreszóló rizikó: 6%
Nemek egyormán érintettek
~90% 50 év felett kerül diagnózisra
~70% a colon bal oldalán jelentkezik
148,810 új eset és 49,960 halálozás 2008-ban
Magyarország: 9,000 új eset, 6,000 halálozás/év
National Cancer Institute
http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening/colorectal/healthprofessional
A vastagbélrák okai
örökletes tényezők
környezeti tényezők
A vastagbélrák okok szerinti megoszlása
Family history (10%-30%)
HNPCC (5%)
Sporadic
(65%-85%)
FAP (1%)
Rare genetic
syndromes (0.1%)
Vastagbélrák:
Az adenoma-carcinoma átalakulás menetrendje
10-15 év
Vastagbélrák kialakulása és lefolyása
Colon polyp mint a vastagbélrák előfutára
•
•
•
•
•
•
Hyperplasticus polyp és adenoma
Az összes vastagbél polypok 2/3-a adenomatosus
Életreszóló prevalencia: ~30-50%
Nem minden polypból lesz carcinoma
~22-36% colon adenoma nem polypból keletkezik
A vastagbélrák heterogén betegség
*Rembacken et al, Lancet 2000; 355:1211
Vastagbélrák:
Carcinoma stádium és prognosis
• 20% már áttéteket ad a diagnosis idejére
• 5 éves túlélés 90% helyi, 68% regionális, és 10%
metastatizált rák esetében
SEER data
Vastagbélrák:
Carcinoma stádium és prognosis
5 éves túlélés (%)
100
80
60
40
20
0
Stage I
Stage II
Stage III
Stage IV
Mikor érdemes egy betegséget szűrni?
• Gyakori és komoly terhet jelent a társadalomra
• Korai bevatkozás életet ment, vagy javítja az
életminőséget
• Optimális szűrővizsgálat rendelkezésre áll
• A szűrés költség-hatékony
Az optimális szűrővizsgálat ismérvei
• Felismeri a betegséget mielőtt az tüneteket okoz
• Gazdaságos
• Nem invazív, alacsony a szövődmény ráta
• Könnyen és széles körben hozzáférhető
• Elfogadott mind a kliensek, mind az orvosok által
A sikeres szűrés feltételei
• A megfelelő egyének kiválasztása (akik
számára a szűrés előnyökkel jár)
• A teszt periodikusan ismétlődik
• Az abnormális teszt további vizsgálatokat és
kezelést eredményez
Vastagbélrákszűrés: Az USA tények
• Ha időben felismerik, gyógyítható
• Sikeres szűrés kb. 90%-kal csökkenti a mortalitást
• Mammographia csak 15% csökkentést képes
•
•
•
•
elérni!
Ennek ellenére sokkal kisebb arányú a CRC szűrés
Jelenleg csak kb. 30% kerül időben felismerésre
CRC szűrés költsége ~10 milliárd USD/év
Költség-hatékony (< 30,000 USD per QALY)
Vastagbélrákszűrés: Számos lehetőség
Vastagbélrákszűrés:
Colonoscopia, sigmoidoscopia
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
Sigmoidoscopia
60%-95% csökkenti a baloldali vastagbélrák-végbélrák halálozást
Predictor a jobb colonfél folyamataira
• Nagy adenoma -> OR 3.4
• Kis adenoma -> OR 2.6
• 52%-ban a jobboldali neoplasiát nem kísérik baloldali
elváltozások!
Colonoscopia
Jelenleg ez a ‘gold standard’
Érzékenysége 27%-47% nagyobb, mint a sigmoidoscopiának
Vastagbélrákszűrés:
Kettőskontrasztos vastagbél rtg (‘barium enema’)
Lassan elavult vizsgálat
Érzékenysége nagyobb mint a FOBT, de kisebb mint a
colonoscopia
Kb. 50%-90% sikerrel talalálja meg a >1 cm polypokat
Néha használják sikertelen, nem teljes, bizonytalan
colonoscopiát követően
Széklet vérteszt
Fecal occult blood test
•
•
•
•
•
Nagyméretű polypok és carcinomák vérezhetnek
FOBT érzékenység 24% colonoscopiával szemben
Vastagbélrák áll az FOBT+ esetek kb. 10% mögött
FOBT 33%-kal csökkenti a CRC mortalitást
Kémiai (guaiac) és immunhisztokémiai (Hgb) FOBT
Lieberman DA, N Engl J Med 2001, 345:555
CT Colonographia
(‘virtuális colonoscopia’)
• Előnyök
•
•
•
•
Rövidebb vizsgálati idő
Nincs szükség szedálásra
Kevesebb szövődmény
Obstructióban is alkalmazható
• Hátrányok
•
•
•
•
•
Előkészítést igényel
Sugárterhelés
Drága, kiértékelése időigényes
Csak diagnózisra alkalmas
Colonoscopia követi ~10%-20%-ban (‘same-day colonoscopy’)
CT Colonographia
(‘virtuális colonoscopia’)
Változó szenzitivitás és detekciós ráta
•
•
•
Polyp > 10 mm, 60%-90%
Polyp 5-9 mm, 40%-80%
Polyp > 5 mm, 20%-60%
Nyomonkövetési stratégia
•
•
•
Polyp > 10 mm, colonoscopia
Polyp < 5 mm, ismétlés 1-3 éven belül
Polyp 5-9 mm?? (~5% ‘high-grade dysplasia’, ~1% rák)
Rockey, Gastroenterology 2006, 131:2006
“Szeretnéd megnézni a virtuális kolonoszkópiámat?”
Újabb eljárások
Széklet DNS teszt
Levedlett bél epithelium sejtek DNS amplifikációja
Álpozitivitás elkerülése több targetet követel
EXACT multitarget assay panel (Ahlquist 2000)
•
•
•
15 mutációt monitoroz (pl. K-ras, APC, p53)
BAT-26 deléció, MSI marker
"long" DNS (L-DNA), az elégtelen apoptosis markere
Szenzitivitás 82% (adenoma), specificitás 93%
Későbbi tanulmányok nem ennyire meggyőzőek
Sokkal drágább, mint az alternatívák ($700-$800 vs. $20-$30)
Melyik tesztet válasszuk?
Az orvos szempontjai
• Vastagbélrákszűrés gyakorlata, Alberta (2002)
• 42 gasztroenterológus, 83 belgyógyász, and 68 sebész
• Csak FOBT-t ajánl (szürke), csak colonoscopiát ajánl (fehér)
Hilsden et al, Can J Surg 2005; 48:434
Melyik tesztet válasszuk?
A beteg szempontjai
US multi-center prospektív cohort tanulmány, 614 egyén
DCBE, CT colonographia, colonoscopia
DCBE
CS
CTC
Fájdalmas
54.5
10.6
20.1
Előkészítés kényelmetlen
38.4
20.6
5.9
Elviselhető
11.8
51.7
27.6
Megszégyenítő
34.9
2.0
3.6
Nehézkes
12.0
20.0
37.0
Legkevésbé kielégítő
36.8
6.0
9.5
Hajlandó megismételni
3.2
52.1
25.4
Hilsden et al, Can J Surg 2005; 48:434
Vastagbélrákszűrés: USA trendek
FOBT aránya 2 éven belül
az 50 év felettiek között
20%
10%
Sigmoidoscopia/colonoscopia
aránya 50 év felettiek között
40%
20%
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
FOBT within 12 months
National Cancer Institute, 2008
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
Ever had colorectal endoscopy
Vastagbélrákszűrés: USA trendek
40
35
30
25
20
FOBT
Endoscopy
%
15
10
5
0
1997
1999
2001
CDC Behavioral Risk Factor Surveillance System
Vastagbélrákszűrés: USA trendek
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.