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CARCINOMA MAMMARIO
Asintomatico
scoperto con palpazione o
screening mammografico
Sintomatico massa
dolore
secrezione
pelle a buccia d’arancio
linfedema
retrazione cute o capezzolo
adenopatie ascellari o sovraclaveari
metastasi ematogene
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Fattori favorenti: storia familiare
diagnosi bioptica di iperplasia atipica
menarca precoce, menopausa tardiva
prima gravidanza tardiva
radioterapia in età < 30 anni
gene BRCA 1 o 2
precedente ca. mammella (rischio di ca.
controlaterale =1% per anno di follow up)
?
: uso di contraccettivi orali prima della
prima gravidanza
terapia ormonale sostitutiva post- menopausa
dieta ricca di grassi
Istituto di Radiologia – Università di Parma
MAMMOGRAFIA:
ECOGRAFIA:
Nodulo spiculato
Microcalcificazioni
Distorsione architettura
Agobiopsia guidata
D.D. con fibroadenoma calcifico,
lipoma,linfonodo normale
intramammario
Utile per cisti o linfonodi
normali
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Le masse solide o complesse non chiaramente benigne
dopo mammografia + eco richiedono
agobiopsia guidata da eco o stereotassi
• Imaging utile anche nel follow-up dopo mastectomia
(mammografia)
•Staging: Rx torace; scintigrafia ossea; eco fegato; talora
TAC o PET.
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SCREENING DELLA MAMMELLA
Donna > 40 anni: autopalpazione periodica e una
mammografia / 1-2 anni
30-40% dei ca visibili con mammografia non
sono palpabili
10% dei casi si scoprono con palpazione ma non si vedono
con la mammografia
7-10% di richiami per approfondimenti
1,5-2% richiedono biopsia
0,5-0,7% Cancro
Fra i cancri trovati con screening > 40% sono
piccoli (diametro <1cm, duttali, in situ) e 75% sono “N0”
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Problema del CA. DUTTALE
(comedocarcinoma; microcalcificazioni):
Possibile overdiagnosis
Se elevato rischio genetico
in giovani donne (seno denso) con gene BRCA1 o 2
Screening con MR +Gd e NAB
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CARCINOMA dell’OVAIO
CLINICA
•
asintomatico finchè non è molto grande
•
dolore
•
disturbi digestivi
•
metrorragia
•
tardivamente ascite; massa pelvica
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ECOGRAFIA
• Massa annessiale
• Cisti multiloculare con vegetazioni
• Massa complessa con elementi solidi
• Neovascolarizzazione con eco-Color-Doppler
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TC/MR
Valore predittivo positivo > 90% per la diagnosi
differenziale tra massa ovarica benigna o maligna
RM : dopo la TC se la TC è dubbia o al posto della TC
se vi è controindicazione al MDC iodato
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STAGING:
TAC > MR
Estensione alle strutture adiacenti
ascite, noduli, masse mesenteriche, peritoneali
omentali (omental cake).
adenopatie pelviche e retroperitoneali
Metastasi al fegato e poi polmone, pleura
Spesso re-staging chirurgico (laparotomia second look)
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CARCINOMA della CERVICE
CLINICA
• virus Papova (alcuni ceppi)
• metrorragia
• emorragia post-menopausa
• PAP test di screening
Eco endovaginale per valutazione diametro neoplasia
ma MR > ECO
Urografia e clisma opaco: obsoleti
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TAC: per staging T e N in neoplasie avanzate;
frequenti meta in linfonodi pelvici,
inguinali, retroperitoneali anche senza
ingrandimento
PET: utile specie per metastasi N in linfonodi di
diametro normale
MR : presenza, diametro, estensione in vagina,
vescica, retto.
Parametri e tessuti adiacenti
MR > TAC
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CARCINOMA dell’ ENDOMETRIO
CLINICA:
metrorragia post-menopausa
fattori favorenti: menopausa tardiva
cancro ovarico con produzione di estrogeni
storia di dismenorrea e infertilità
assenza di ovulazione
obesità
ipertensione-diabete
familiarità per ca. mammella e ovaio
precedente ca. mammella e terapia con
Tamoxifen
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 Eco endovaginale: spessore endometrio
se, dopo la menopausa, supera 5 mm
biopsia
endometrio
Dopo terapia sostitutiva o tamoxifen, la soglia è = 8 mm
 TAC: staging per ca. avanzato
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 MR+ Gd > TAC/Eco
per valutare la profondità di invasione del miometrio
• Estensione a cervice, ovaio, legamenti larghi,
parametrio, parete pelvica laterale
• Adenopatie pelviche e retroperitoneali
 PET/TAC: metastasi ematogene.
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LEIOMIOMA (FIBROMA) UTERO
I sintomi e i segni dipendono dalla dimensione e dalla sede
(intramurale, sottomucosa, sottosierosa)
CLINICA: asintomatico, scoperta casuale
meno-metrorragia
massa con compressione organi
addome acuto se torsione acuta di leiomioma
sottosieroso
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RX: calcificazioni pelviche tipiche (pop corn )
ISTEROSALPINGOGRAFIA: obsoleta
TAC: massa pelvica, calcificazioni
ECO addominale e transvaginale: (varia ecostruttura)
MR > ECO come sensibilità.
Si impiega la RM dopo eco negativa o dubbia, per distinguere
il leiomioma da masse annessiali e adenomiosi e per la
ricerca di L. sottomucosi in caso di infertilità o emorragie
genitali non spiegabili
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ECO e RM non possono consentire con sicurezza la
diagnosi differenziale tra Leiomioma e iniziale
Leiomiosarcoma.
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ADENOMIOSI
Invasione benigna dell’endometrio nel miometrio, da causa
sconosciuta.
Richiede l’isterectomia.
Talora difficile è la diagnosi differenziale tra adenomiosi
e leiomiomatosi diffusa
In questo settore, MR > ECO
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IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (BPH)
( ADENOMA)
• Origina dalla zona transizionale
• Frequente ingrandimento prevalente del “lobo”
medio
Clinica: pollachiuria, disuria, nicturia, ritenzione e globo
vescicale, infezioni urinarie (sintomi irritativi e
ostruttivi). Talora ematuria.
Il volume della ghiandola non si correla con la
gravità dei sintomi.
Esame rettale.
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 Eco addome: Idronefrosi
Vescica da lotta
Diverticoli
Residuo post-minzionale
Valutazione prostatica grossolana
 Eco transrettale: Aumento di volume ghiandola centrale
Pseudocapsula
Esatta misura del diametro e del volume
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 Urografia : non necessaria
 Uro- TAC
 Uro- MR
 Cistoscopia
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CARCINOMA DELLA PROSTATA
CLINICA
 Asintomatico
 Sintomi simili all’adenoma
 Sintomi legati a metastasi (es. ossa)

PSA

Fosfatasi acida (indica estensione locale o
metastasi)
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 Esame rettale
 eco TR: nodulo ipo-ecogeno periferico
ingrandimento asimmetrico
ipervascolarizzazione con color- Doppler
volume prostatico (calcolo PSA density)
agobiopsia ecoguidata
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Nel 25% i Ca. sono isoecogeni o si trovano nella
zona centrale e/o sono associati a BPH e pertanto
sono difficili da vedere (eco contrasto)
 urografia: obsoleta
 eco addome per idronefrosi
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STAGING:
 Rx Torace
 Scintigrafia ossea (metastasi osteosclerotiche)
non di routine ma solo se dolori ossei oppure
PSA> 10 ng/ml +/fosfatasi acida, ipercalcemia
 TAC addome : non di routine ma solo se
dubbio di metastasi N, in pazienti
con PSA > 20 ng/ml e score Gleason > 8
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 MR addome e con bobina endorettale:
estensione extracapsulare
vescichette seminali
adenopatie
Spettrometria RM della colina per diagnosi precoce
in casi dubbi, dopo ecotransrettale.
NB: possibile superscan (iperfissazione) da
metastasi ossee diffuse alla scinti. ossea
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NEOPLASIA TESTICOLARE
CLINICA:
 massa scrotale, indolente con crescita progressiva
 dolore nel 10% per emorragia
 spesso scoperta casuale dopo trauma minore
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 ECO: primo esame da fare se il quadro clinico persiste
dopo 7-10 gg di antibiotici
Eco addome per masse adenopatiche retroperitoneali
 MR: se quadro eco dubbio.
Se masse testicolari solide bilaterali, pensare a linfoma in
anziani o leucemie in giovani
MR se controindicazione all’uso di TAC con
MDC iodato, in caso di sospette meta
retroperitoneali
Utile MR cerebrale se istologicamente si tratta di
Corioncarcinoma testicolare (frequenti metastasi)
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 TAC addome- pelvi:
routine per adenopatie retroperitoneali a livello degli
ili renali o dei vasi iliaci esterni
TAC torace per metastasi polmonari o adenopatie
mediastiniche
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PATOLOGIA
SCROTALE ACUTA
(non traumatica)
Epididimite - Orchite
Torsione (non dd clinica
Urgenza entro 6 ore)
Torsione appendice testicolare
PATOLOGIA
SCROTALE
CRONICA
Tumore
Idrocele
Spermatocele
Ascesso
Epididimite
Torsione cronica
Ernia scrotale
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 eco-Color-Doppler
 MR
Normale
 Scintigrafia Tc99 O4
Flogosi (iperperfusione)
Torsione (ipoperfusione) ma dopo
24 ore quadro spesso ambiguo e
difficile dd con flogosi o ascesso.
La torsione dell’appendice
testicolare alla scintigrafia simula
flogosi ma ha scarso rilievo
clinico.
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IPERPARATIROIDISMO
Clinica : ipercalcemia, nefrocalcinosi, calcoli,
dolori addominali, disturbi psichici.
della calcemia,
PTH sierico
Primitivo: - adenoma paratiroidi 90%
- iperplasia
“
9%
- cancro
“
1%
Secondario: - IRC
- sindromi paraneoplastiche (ca broncogeno,
ca renale)
Sindromi MEN: MEN I (paratiroidi, ipofisi, pancreas)
ereditarie
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CAUSE DI IPERCALCEMIA
 IperPTH primitivo e secondario (IRC)
 Ipotiroidismo
 Addison
 Metastasi ossee
 Mieloma
 Immobilizzazione prolungata
 Farmaci (litio, tiazide, antiacidi con Al)
 Eccessivo assorbimento intestinale di calcio
 Intossicazione da vitamina D
 Sarcoidosi
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ASPETTI
RX
 Riassorbimento subperiostale alle falangi terminali ed
alla parte radiale delle falangi medie (Rx mani)
 Erosione della porzione distale delle clavicole (Rx
torace)
Rugger jersey spine (Rx colonna D-L)
 Cranio sale e pepe (Rx cranio)
 Cisti brune (iperPTH primitivo)
In genere basta Rx mani per diagnosi e per follow-up.
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DIAGNOSI
La diagnosi è clinica.
Alla diagnostica per immagini si chiede di individuare e
localizzare la causa.
 Ecografia: svela l’80% degli adenomi paratiroidei
 Scintigrafia: Tc/Tl con sottrazione o altre tecniche
(Tc99m sestamibi) captazione positiva; sensibilità 6075%, specificità 85%. L’adenoma capta Tl mentre la
tiroide entrambi (falsi positivi da noduli tiroidei,
metastasi linfonodali, adenopatie sarcoidee).
La combinazione Eco+Scinti ha sensibilità e specificità
del 90% circa.
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 TC/RM: per adenomi ectopici (timo 10%; mediastino
posteriore 5%; regione retroesofagea, parafaringea,
carotidea).
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IPOTIROIDISMO
Clinica:
 aumento di peso
 tumefazione periorbitale e palpebrale (mixedema)
 voce roca
 cute secca
 torpore
 costipazione
 intolleranza al freddo
Laboratorio: ipofunzione tiroidea
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Cause:
 dieta povera di iodio (gozzo endemico)
 tiroidite cronica di Hashimoto (autoanticorpi)
Diagnosi: clinica+laboratorio.
Imaging poco utile:
- Rx torace per cardiopatia
- Scinti+eco tiroide
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IPERTIROIDISMO
Clinica:
 gozzo
 dimagramento con polifagia
 cute calda e sudata
 tremore
 intolleranza al caldo
 irritabilità
 insonnia
 tachicardia
 palpitazioni
 debolezza muscolare
 esoftalmo
 diarrea
 tempesta tiroidea (tireotossicosi)
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Cause:
 gozzo tossico diffuso con esoftalmo (M. di Graves)
 gozzo tossico multinodulare (M. di Plummer)
 adenoma tossico
 tireotossicosi farmacologica (abuso di Eutirox
a scopo dimagrante)
Diagnosi: clinica, palpazione, dosaggio ormonale
(T3, T4 , TSH)
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 Eco: per gozzo diffuso o multinodulare.
Bassa probabilità di Ca per gozzo multinodulare.
 Scinti: Tc 99m o I131,123 :d.d. tra Graves, Plummer o
adenoma tossico (ipercaptazione diffusa multifocale o
focale) e d.d. con tiroidite (subacuta, ipocaptazione).
Utile il test di soppressione ( scinti di base e
ripetizione dopo 7 giorni di T3).
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 TC orbite: nel Graves con oftalmopatia e proptosi
mostra ingrandimento dei muscoli extraoculari;
possibile riduzione del visus per compressione del
nervo ottico.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1) Tiroide ingrandita, omogenea, con scinti normale,
sopprimibile con T3
- Hashimoto
-tiroidite subacuta
-variante normale
2) Tiroide ingrandita, omogenea, con ipercaptazione ed
aumento degli ormoni sierici: M. di Graves
3) Tiroide ingrandita, eterogenea, con aree fredde e
calde, diminuzione della funzione: gozzo
multinodulare (bassa probabilità di Ca)
4) Multipli noduli caldi con restante parenchima
sopprimibile: M. di Plummer (non Ca)
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5) Un nodulo caldo con parenchima rimanente
sopprimibile: adenoma (quasi mai Ca)
6) Un nodulo freddo e ligneo: 15-40% Ca; biopsia
(d.d.: cicatrice, adenoma)
7) Multipli noduli freddi, il resto della tiroide normale:
gozzo multinodulare (raro Ca)
8) Grossa tiroide dolorosa, ipocaptante: tiroidite
subacuta.
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NODULO TIROIDEO
 Gozzo diffuso o nodulare (cisti, adenoma)
 Cisti
 Tiroidite
 Ascesso
 Neoplasia (adenoma, Ca, metastasi, linfoma)
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Scintigrafia con:
-Tc99mO4 (pertecnetato): analogo dello iodio, viene
captato ma non incorporato negli ormoni
-I131 lunga emivita (8 giorni) ed alta dose radiante
-I123 organificato; consente una valutazione funzionale.
Non utile la scinti se precedente iniezione e.v. di m.d.c.
iodato per esami radiologici.
Freddo (10-20% Ca)
NODULO
Caldo (quasi mai Ca)
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Ecografia:
-cisti (benigno)
-nodulo solido o eterogeneo: se il nodulo è iperecogeno, netto,
con alone ipoecogeno, oppure se vi sono noduli multipli: gozzo,
raro il Ca.
Nel Ca margini irregolari, piccole calcificazioni, adenopatie:
biopsia ecoguidata.
TC/RM; utili per studio di gozzo retrosternale (compressione
trachea) e sospetto Ca (staging TNM).
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CARCINOMA DELLA TIROIDE
 Follicolare (noduli o infiltrazione diffusa; metastasi
ematogene)
 Papillifero (unico o multiplo, calcificazioni; meta N)
 Anaplastico
 Midollare (produzione di amiloide, meta N)
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CLINICA:
Asintomatico oppure:
 massa
 nodulo
 voce roca o bitonale (paralisi nervo laringeo
ricorrente)
 adenopatie
 metastasi ematogene
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SCINTIGRAFIA: nodulo freddo (Ca nel 10-20%) ma
se vi è stata radioterapia del collo nell’infanzia > 50%
ECOGRAFIA: agobiopsia guidata
Staging TNM: TC/RM (coinvolgimento linfonodi collo
e torace; vasi, muscoli, laringe e trachea, esofago…)
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Re-staging: dopo tiroidectomia per Ca papillifero
(non midollare o anaplastico)
- Scintigrafia total body con I131 dopo sospensione
prolungata dell’Eutirox per individuare metastasi
N o M (osso, polmone) o recidiva locale e per
terapia
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La captazione di iodio nell’area della tiroide operata
rappresenta tessuto residuo.
Possibili falsi positivi da captazione fisiologica del
tubo digerente, gh. salivari, vescica, mammella
- RM: in T2W la fibrosi è ipointensa rispetto al
muscolo; le recidive sono T2W
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SINUSITE
CLINICA: dolore, dolorabilità, tumefazione locale, febbre
CAUSE:infezioni dentali, cure odontoiatriche, infezioni vie
aeree superiori, mucoviscidosi, mal. ciglia, deficit
immunologici
RX: poco utile. Opacamento, polipi,ipertrofia turbinati,
deviazione setto
TC: senza MDC in assiale e coronale. Diagnosi e
complicanze (mucocele, osteomielite, infezione
intracranica). Attenzione alla dose radiante in bambini.
Valutare bene l’indicazione dopo visita ORL.
RM: dopo la TC nel dubbio di complicanze neurologiche o
infezioni intracraniche (empiema epi- o sub- durale)