Transcript Document 7614837

Pingevabade meetodite tutvustus ja
kasutamine kubemesonga opereerimisel
Tallinna Keskhaiglas aastal 2000
Dr Indrek Alas
[email protected]
056 496 151
Tallinn 2000
Algus
• Augustis 1999 püstitas Tallinna Keskhaigla (TKH)
kirurgia osakonna juhataja dr Rander mulle
ülesande juurutada Prolene Hernia System (PHS)
metoodika ja teha sellest residentuuri ettekanne.
• 15.09.1999 opereerisin PHSi retsidiivi. Lahendasin
Kirschner`i plastikaga.
• 09.12.1999 autori esimene pingevaba kubemesonga
plastika (PHS).
Kubemekanali anatoomia. Veresoonte asetsus
kubemekanali sise- ja välisava suhtes.
a. et v. iliaca ext.
a. et v. epigastrica inf
sisemine ava
lig. inguinale
välisava
symphysis
Kõige levinum on Gilbert -Rutkow-Robbins´i
klassifikatsioon:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
väikesed indirektsed
suuremad indirektsed
suured indirektsed
direktsed fusiformse defektiga
direktsed divertikulaarse defektiga
pantaloon song
femoraalsong
Kõige loogilisem on 1994. aastal St. Moritz`s esitatud
TSD klassifikatsioon (Robert Bendavid Shouldice
kliinikust)
1. T tüüp (värati lokalisatsioon 5)
2. S staadium (songakoti ulatust 3)
3. D dimensioon ( värati diameeter cm )
TI SII D2 primaarne indirektne song, ulatub
välisavast välja ja diameetriga 2cm
TSD klassifikatsioon T-tüüp
S - staadium D – diameeter (dimensioon)
songakott on kubemekanalis
songakott ulatub kubemekanali välisavast välja
songakott ulatub munandikotti
Joonisel anterolateraalne(TI) ehk indirektne kubemesong
• Pingevaba songaplastika korral kaetakse
kubemekanali tagasein allomaterjaliga ja
kinnitatakse see tervete kudede külge neid
lähendamata. Pingevaba plastika retsidiivid
tekivad alati enne 2 aastat ja on kirurgilistehnilist laadi.
• Klassikaliste songaplastikate korral kaetakse
tagasein oma kudedega. Kudede lähendamisest
tekkivad pinged võivad põhjustada
verevarustuse häirumise ja pika aja möödudes
mittepidava armkoe tekke. Retsidiivi tekke oht
tõuseb peale 5. aastat oluliselt.
Praeguseks hetkeks on paljude eri uuringute
alusel kehtiv üldine seisukoht, mille järgi
pingevabad meetodid on eelistatud klassikaliste
meetodite ees. Eelistuse põhjusteks on:
a. väiksem retsidiivide hulk
b. kiirem taastumine
c. lühenenud haiglas viibimine
d. võimalus ühemomentselt opereerida
kahepoolseid songi
Pingevabadest meetoditest on omakorda
eelistatud lahtised laparaskoopiliste ees eelkõige
majanduslikel kaalutlustel.
Lahtised pingevabad meetodid
• LICHTENSTEIN
• MESH PLUG e KORGI meetod (pole TKHs
kasutatud)
• LICHTENSTEIN kombineerituna MESH PLUGI`ga
• PHS
Lichtenstein
I Lichtenstein kirjeldas kogu kubemekanali tagaseina
katvat plastikat 1984 aastal.
II Võrk peab katma:
A. kraniaalsele m. obliquus internus`t vähemalt
3 cm
B. mediaalsele tuberculum pubicum`i 1-2 cm
C. süvast kubemevõrust lateraalsele 2,5-3 cm.
III Võrgu modelleerimise ajal funiikuluse jaoks lõiget
tehes tuleb jälgida, et 2/3 võrgust jääks kraniaalsemale
ja 1/3 jääks kaudaalsemale.
IV Võrk kinnitada mitteresorbeeruva pideva niidiga,
vältides kubemekanalis kulgevate närvide haaramist.
Lichtenstein
võrk
funiikel
Mesh plug
• Puudub isiklik kogemus
• Katsetatud 1950ndate lõpust
• Silindrikujulised korgid laiemalt kasutusel
1970ndatest
• 1980ndate lõpust kasutusel koonusekujuline
kork ja hakati servi fikseerima
• 1993 aastast tööstuslik koonus PerFix
Lichtenstein kombineeritult mesh plug´iga
• Mõte proovida tekkis peale esimest PHSi vetot.
• Alati jäi Lichtenstein`i tehes võrku üle, millest
formeerisin silindri kujulise korgi (plug).
Silindri seetõttu, et koonuse õmblemiseks ei jää
piisavalt materjali.
• Korgi välimise serva õmblesin fascia
transversalis`e külge. Järgnes tavalisel viisil
Lichtensteini lapi õmblus. Lõpuks õmblesin
võrgu ja eesmise lapi paari õmblusega kokku.
PHS
Tööstuslikult ühendatud eesmine lapp, kork ja
preperitoneaalne lapp
Teoreetiliselt peaks olema kõige kindlam
Kuna materjal on suhteliselt jäik ja ka preperitoneaalse
lapi paigaldamine pole kõige lihtsam, on oluline valida õige
suurus
Alati resetseerisin m. cremasteri, formeerisin funiikuluse
ava ja fikseerisin jooksvalt mitteresorbeeruva niidiga
PHS
PHS ristilõikes
Paigaldatult jääb alumine plaat U-kujuliselt
preperitoneaalsele
ristilõikes
alumine plaat jääb U kujuliselt
PHS kubemekanalisse asetatuna
DISKUTAABELSED TEHNILISED
MOMENDID PINGEVABAL PLASTIKA
ja autori suhtumine neisse.
JA
• nahalõige Langeri järgi
• m. chremaster`i
resektsioon - enamasti
koos n. ileoinguinalise
läbimisega
• lokaalanesteesias
opereerimine
EI
• mitte resetseerida
songakotti
• õmblusesse mitte
haarata tuberculum
pubicum`i
• PHS ei vaja
fikseerivaid õmblusi
Tallinna Keskhaiglas oli 17.11. 2000 opereeritud 78
kubemesonga. Jaotus plastika meetodite järgi.
TKH 01. 01. - 27. 10. 2000
17
8
34
Bassini
Shouldice
19
L
PHS
Seega pingevabalt opereeriti 30% kubemesongadest
01. 01. - 27. 10. 2000
25
53
Klassikalised
Pingevabad
kokku 78
Eri meetodite võrdlemiseks jälgitud 31 patsienti (32 OPi).
20
16
15
8
10
8
5
0
Lichtenstein
PHS
Shouldice
Järgnevatel slaididel tulemusi võrreldes peab arvestama, et peaaegu
kõik pingevabad plastikad jäid nn õppimiskõverasse.
Anesteesiaid 31 ( 1 ühemomentne bilateraalne plastika)
1
15
15
lokaal
üld
spinaal
Lokaalanesteesia kasutamine ei olnud plaanipärane – 1 juhul
spinaalanesteesia ei toiminud.
12
12
10
8
8
Esmased
6
4
4 4
4
Retsidiivid
2
0
Shouldice
PHS
L
Retsidiivsonga ainumõeldav ravitaktika on pingevaba plastika. Joonisel PHS
ja L (Lihtensteini) plastika.
Postoperatiivselt ordineeritud valuvaigistid
doosi
1,5
1
Shouldice
PHS
0,5
L
0
Opiaadid
NSAID
I
tulpdiagrammis: keskmine väljakirjutamise päev
II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang,
mitmendal päeval käis sirgelt
2,5
2
1,8
2
2
2,3
1,6
1,1
1,5
Shouldice
PHS
1
L
0,5
0
koju
sirgelt käia
I tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang,
mitmendal päeval sai valuvabalt astuda
10 trepiastet.
II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, millal
oli täielikult füüsiliselt taastunud.
30
25
20
15
10
5
0
25,5
17,1
16,1
Shouldice
4 5,3 3,6
PHS
L
10 trepiastet
Täielik
füüsiline
taastumine
31 jälgitud patsiendi tüsistused
hematoom
infiltraat
uriini retensioon
hüdrotseele
stenokardia
düsuuria
psühhoos
3
2
2
2
2
1
1
*
**
***
* Pt sai 7 postOP päevani antibiootikumravi
** Foley kateeter 12 h.
*** Ühel juhul piisas 1 kordsest hüdrotseele punktsioonist.
Teist pt-i punkteerisin 3 korda.
Haigekassa hinnakiri kroonides
komplekshind
lisavahendid kasutades:
a. võrk Prolene 6x11cm
b. võrk Prolene 11x16cm
c. PHS
• anesteesia 0,5 - 1h 720kr
• armisonga OP
• päevakirurgia
• primaarsong
• voodipäev
3325
500
600
1815
1-2h 1020
3325
125
2320
320
Teised algandmed
•
•
•
•
keskmine palk Eestis 5000kr
ambulatoorne haiguspäev hüvitatakse 80%
maksukoormus 59 %
eeldades:
a: pingevaba plastika korral TVL pikkus 7
päeva
b: klassikalise korral TVL pikkus 14 päeva
c: operatsioonid toimuksid päevakirurgias ja
lokaal - / spinaalanesteesias
Haiglaravi maksumus haigekassale kroonides
bilateraalne
Shouldice(Bassini)
3200
6400
(2 0Pi)
Lichtenstein
2820
anesteesiaga 3540
5240
6260
PHS
8270
9290
4135
anesteesiaga 4855
OP + TVL + laekumata maksud kroonides
bilateraalne
Shouldice, Bassini
8798
17595
Lichtenstein
5744
anesteesiaga 6764
8164
9184
PHS
7059
anesteesiaga 7779
11194
12214
Spekulatiivne lõplik hind ühiskonnale kroonides
Lisades igale meetodile summa, millise saame
korrutades potensiaalse retsidiivlõikuse hinna
( OP + TVL +laekumata maksud =21545 kr)
retsidiivlõikuse tõenäosusega [klassikalisi
meetodeid kasutades on see 0,3-10% (5,15%),
Lichtensteini 0-1,2% (0,6%), PHSi( ?)].
Shouldice, Bassini
Lichtenstein
PHS
1077 + 8798 = 10075
129 + 5744 = 5873
? + 7059 = 7059 +?
Kirjanduse andmetel ja meie tulemusi
analüüsides väidan, et kõige paremad
tulemused saadakse pingevabu meetodeid
kasutades.
Arvestades sotsioökonoomilist situatsiooni
EVs ja eeldades, et me orienteerume heale
lõpptulemusele on praegu “kuldseks
standardiks” töötavale inimesele
Lichtensteini meetod.
LÕPETUSEKS
Alustada songade lõikamist 1.01.2001. päevakirurgias
kasutades lokaalanesteesiat.
Täiustada küsitluslehte vastavalt saadud kogemusele.
Vaata lisa.
Võimalusel alustada uurimistööd võrdlemaks PHS ja
Lihtensteini meetodeid.
KASUTATUD KIRJANDUS:
•Bendavid, R. “The TSD Classification: A nomenclature for Groin
Hernias” Expert meeting on Hernia Surgery, St. Moritz,1994. Basel
Karger, 1995, pp48-55
•Gilbert, A.I., Graham, M.F., Voigt, W.J. “A bilayer patch device for
inguinal hernia repair” Hernia 1999, 3, pp161-166
•Greevy J.M. “Groin Hernia and Surgical Truth” The American
Journal of Surgery. Vol 176, Oct 1998, pp301-304
•Rutkow, I.M., Robbins, A.W. “The mesh plug technique for
recurrent groin herniorrhaphy: A nine-year experience of 407 repairs”
Surgery 1998, Vol.24, No 5, pp844-847
•Vaasna, T. “Kubemesonga plastika “kork” tehnikaga” ettekanne
Tartu Kirurgide Seltsi koosolekul 20.10.2000
Patsiendi jälgimisleht:
Dgn: Hernia inguinalis sinister dexter. T............. S .... D ....
Lisa: küsimustik
Ees- ja perekonnanimi .......................................................
isikukood:
.............................................……..
telefon:
...................................................…
Operatsiooni kuupäev ...........................................………
Anesteesia
.......................................................
Plastika meetod
.......................................................
Valuvaigisteid (NSAID ja/või opiaadi dooside arv):
A: preoperatiivne analgeesia ………………………………………
B: postoperatiivne analgeesia
* Hospidalis ………………………………………………...
* Kodus……………………………………………………..
Mitmendal postOPi päeval:
saite sirgelt käia
valuta astuda 10 trepiastet
autot juhtida/poes käia
füüsiliselt sama aktiivne kui enne operatsiooni
.....................
.....................
.....................
.....................
Valu hindamine:
köhatamisel valuvaba-0 punkti; on tunda-1; nõrk-2; keskmine-3; tugev valu-4
Punktid
6 h peale OPi
6 postOP päev
vajadusel 14 postOP päev
KOKKU:
Haava tüsistusi
ei
Muid tüsistusi
(üldmeditsiinilisi) ei
ja
.........................................................
ja
.........................................................
Mitmendal postOP päeval lõpetati töövõimetusleht .............................................