Transcript SCHIZOFRENE PSYCHOSE Prof. Dr. Jozef PEUSKENS Universitair Centrum St. Jozef K.U. Leuven

SCHIZOFRENE PSYCHOSE
Prof. Dr. Jozef PEUSKENS
Universitair Centrum St. Jozef
K.U. Leuven
Schizofrene psychose
• Bekend,
- misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling)
- negatief stigma (gevaar, vreemd)
- positief: artistiek, nonconvent.
• Frequente stoornis, jonge patiënten,
Chronisch verloop
• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek
Nieuwe inzichten m.b.t. behandeling
• Belang van vernieuwende behandelstrategieën
Tragedie schizofrenie
•
•
•
•
•
Catastrofale aandoening
Neiging chronisch verloop
10% suïcide
Frequent 0,5 tot 1% van de bevolking
“Kanker” van de psychiatrische aandoeningen
Psychiatrische hospitalisatie - België (‘89)
Diagnosen
• 15000 Adults : - 5500 psychosis : 36 %
- 1450 affective : 9,6%
- 1755 ment.hand.: 11,7%
- 2000 dem./org. : 13,3%
- 1400 alc./drugs : 9,3%
Psychosen, epidemiologie en verloop
• E. Kraepelin
–
–
–
–
–
Dementia praecox
Vroegtijdig begin
Chronisch verloop
Toenemende invalidering en cognitieve disfuncties
Eén oorzaak
Psychosen, epidemiologie en verloop
• E. Bleuler
–
–
–
–
Schizofrenie
Groep van schizofreniëen
Partieel herstel mogelijk
Fragmentatie van denkproces
Psychosen, epidemiologie en verloop
• K. Schneider
– Psychotische ervaring
– Symptomen van eerste orde
• Specifieke hallucinaties
• Specifieke wanen
– Discrete fenomenen
– Basis voor PSE, ICD en DSM
Psychosen, epidemiologie en
verloop
• Krimp-en-groei-concept 1900 - 1987
• Grote internationale verschillen
– I.P.S.S. W.H.O.
– US -UK-project, Cooper
– DSM-consensus
1
Psychosen, epidemiologie en
verloop
IPSS
Manie
Depressieve
aandoeningen
Persoonlijkheids
stoornissen
Diagnosen in US
Schizofrenie
Neurosen
diagnosen in UK
DIAGNOSTISCHE CRITERIA :
SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)
•
•
•
•
KARAKT. SYMPTOMEN :
- HALLUCINATIES
- WANEN
- GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG
- NEGATIEVE SYMPTOMEN
- GEDURENDE 1 MAAND
SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN
DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND
UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK
Symptomen
• Orde uit chaos :
– Positieve versus negatieve symptomen
• Positieve symptomen :
– Verstoring of overmaat van normale functie
• Negatieve symptomen:
– Verminderen of verdwijnen van normale functie
Symptomen
Positieve symptomen
• Symptoom
• Gewijzigde functie
Hallucinaties
Wanen
Desorganisatie
Spraakstoornissen
Perceptie
Denkvermogen
Controle over activiteiten
Denken en taal
Symptomen
• Positieve symptomen:
–
–
–
–
–
–
Hallucinaties
Wanen
Formele denkstoornissen
Bizar gedrag
Opwinding
Agitatie
Symptomen
Negatieve symptomen
• Symptoom
• Gewijzigde functie
Spraakarmoede
Afgevlakt affect
Avolitie
Anhedonie
Sociale
teruggetrokkenheid
Vloeiend denken en spreken
Emotionele expressie
Gedrevenheid en motivatie
Emotionele respons
Sociaal gedrag
Symptomen
• Negatieve symptomen
–
–
–
–
–
–
–
Anhedonie
Apathie
Avolitie
Verminderde aandacht
Emotionele afvlakking
Gebrek aan initiatief
Spraakarmoede
Symptomen
• Belang van negatieve symptomen
– Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en
beperkingen zijn
– Problemen met :
•
•
•
•
•
•
Educationele prestaties
Professioneel functioneren
Contact met anderen
Intimiteit
Aangaan van relaties
Geringe respons op behandeling
Symptomen
• Chronische negatieve symptomen
–
–
–
–
–
–
Beste predictor van ongunstige outcome
Gerelateerd aan cognitieve disfunctie
Beperkt sociaal functioneren
Beperkt sociaal netwerk
Meest belastend voor familie en verzorgers
Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit
van leven
Co-morbiditeit
• Depressie bij schizofrenie
–
–
–
–
Tot 75% van de patiënten
Prodromale fase
Tijdens acute fase
Na de episode
• Onthulde depressie (Knight ‘81)
• Akinetische depressie (Van Putten ‘78)
• Postpsychotische depressie (McGlashan ‘ 76)
Co-morbiditeit
• Misbruik van middelen in de loop van het
leven (Mueser, 1990)
–
–
–
–
–
–
Alcohol 30 - 40 %
Cannabis 45 - 66 %
Stimulantia 11 %
Hallucinogenen 20 %
Sedativa 3 - 11 %
Opiaten 2 - 6 %
Symptomen
• Cognitieve disfunctie en deficits
– Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren
– Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vóór eerste
psychotische episode (in alle gevallen?)
– Verloren bij psychotische episode
– Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger
bij elke episode ?
Symptomen
Positieve symptomen
wanen
hallucinaties
desorganisatie
Sociale / Professionele
Negatieve symptomen
afgevlakt affect
alogie
avolitie
disfunctie anhedonie
interpersoonlijke vaardigheden
werk
zelfzorg
Cognitieve symptomen
aandacht
geheugen
executieve functie
Affectieve symptomen
depressie
angst en spanning
dysforie
Schizofrenie
• Prevalentie (aantal in de bevolking)
0,2 - 1 % (België: 0,25 - 0,35 %)
Ziekterisico doorsnee bevolking 1 %
• Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j)
- onderbreking: - opleiding, prof. inschakeling
- relaties, soc. netwerk
- voorbereiding zelfst. funct.
- symptomen ernstig, meestal hospitalisatie
• Na eerste episode /hosp.: moeilijke reïntegratie
- resterende psych. symptomen (drugs !)
- deficits: sociaal, affectief, cognitief
- ontgoocheling, depressie, suicide
- 80 % herval, rehospitalisatie
DIFFERENTIELE DIAGNOSE
•
•
•
•
AFFECTIEVE PSYCHOSE :
- MANISCHE EPISODE
- PSYCHOTISCHE DEPRESSIE
KORTDURENDE, REACTIEVE PSYCHOSE
KADEREND IN EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BORDERLINE)
DRUGGEBRUIK :
- INTOXICATIE PSYCHOSE
- SCHIZOFRENIE UITLOKKEND
VERERGEREND
ORGANISCHE PSYCHOSE
SCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENT
The development of functional psychotic disorder
Schizophrenia; A process, with the psychotic breakdown being a
stage In the development of the illness
DYSFUNCTION
Premorbid Phase
ADMISSION
High risk of serious psychotic
breakdown, aggressive
behaviour or suicide
Prodromal Phase Psychotic Phase
Relapse
Chronic Phase
PSYCHOSIS
0
15
17
Onset of illness Onset of episode
I
30
Remission
II
Relapse
III
AGE
IV
Verloop en resultaat
• Schizofrenie : een fasische aandoening
•
•
•
•
•
Prodromale tekens
Eerste psychotische episode
Remissie / relapse
Stabiel
Chronisch
Early course of schizophrenia: Phases and definitions
Birth
First signs of
illness
vulnerability to schizophrenia
premorbid phase
Verloop en resultaat
B
?
deficit processes, primary
prodromal phase
• fig. 1 p. 5 module 1
Onset of
psychosis
deficit processes, secondary
A
?
active untreated
phase
First treatment
active treated
phase
Remission
residual phase
First signs of
relapse
?
relapse
prodromal phase
?
A = duration of
untreated psychosis
B = duration of
untreated illness
Psychotic
symptoms
relapse phase
Verloop van schizofrene psychose (1)
• Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten,
beperkte lich., neurologische tekens.
• Eerste problemen, waarschuwingssignalen
- slechter functioneren (school, werk)
- sociale isolatie (familie, vrienden, ….)
- ongewoon gedrag, kleding, interesses
- “eigen” opvattingen, interpretaties
- beïnvloeding, krachten, opdrachten
- zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik!
• Psychotische episode
Early course of schizophrenia: Phases and definitions
Birth
First signs of
illness
vulnerability to schizophrenia
premorbid phase
Verloop en resultaat
B
?
deficit processes, primary
prodromal phase
• fig. 1 p. 5 module 1
Onset of
psychosis
deficit processes, secondary
A
?
active untreated
phase
First treatment
active treated
phase
Remission
residual phase
First signs of
relapse
?
relapse
prodromal phase
?
A = duration of
untreated psychosis
B = duration of
untreated illness
Psychotic
symptoms
relapse phase
Verloop en resultaat - Prodromen
• Typisch maar aspecifiek
• Niet alle prodromen leiden tot een acute episode
• Veranderingen in affect
– Achterdocht, depressie, angst, irritabiliteit,
stemmingsschommelingen, gevoelens van spanning,
kwaadheid
• Veranderingen in cognitie
– Vreemde ideeën, vaagheid, moeilijkheden met
concentratie of geheugen
• Veranderingen in socioprofessioneel functioneren
Verloop en resultaat - Prodromen
• Veranderingen in perceptie van zichzelf,
van anderen en van de wereld
• Fysieke en perceptuele veranderingen
– Slaapstoornissen, verandering van eetlust,
somatische klachten, verlies van energie of
motivatie, perceptuele stoornissen
Verloop en resultaat
Eerste psychotische episode
• De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door
prodromale symptomen.
• Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin
zonder merkbare prodromen.
• Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt
blijven.
• De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie
als in intensiteit
• De duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het
klinische en globale outcome op lange termijn.
Verloop van schizofrene psychose (2)
• Eerste psychotische episode
- Progressief erger, incident
Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect,
gericht handelen, taal …
- Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar
(missie, achtervolging, afkomst,
mogelijkheden, relaties, vreemde krachten,
beïnvloeding)
- Hallucinaties: waarneming zonder prikkel,
(stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam)
- Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord
- Desorganisatie gedrag, spraak, agressie
Psychose
• Ernstige stoornis van psychisch functioneren in
* meerdere aspecten
- bewustzijn, aandacht
- waarneming, (illusies, hallucinaties)
- denken (wanen,…)
- affecten (wisselend, euforie, depressie)
- planning, impulscontrole, activiteit
(remming, opwinding, desinhibitie, agressie,
zelfverwaarlozing, bizar,….)
• Beperkt, wisselend, geen ziekte-inzicht
• syndroom kadert in verschillende psychiatrische
somatische aandoeningen
Acute psychotische episode
urgentie
• Angst, opwinding, patiënt en familie
• gestoorde waarneming, denken, affect.impulscontrole
onaangepast, onvoorspelbaar
• Gevaar : - zelfverwaarlozing, agressie, suïcide
- socioprofressionele, familiale integratie
- geen ziekte-inzicht
• “Psycho-toxisch” : hoe langer onbehandeld
hoe slechter prognose
• Oorzakelijke pathologie (organ., drugs,…)
Diagnostische evaluatie
• Moeilijk
- opwinding, agressie, urgentie
- interacties met omgeving
- geen pathognom.tekens
• Belangrijk - start van lange termijn behandeling
(schizofrenie, affect.stoornis)
- psychotherapeutisch, farmacologisch
- somatische pathologie ---> funct.psychose
• Middelen - anamnese - heteroanamnese
- lich., psych.onderzoek
- med.techn. : specifieke lich.afwijkingen
toxicologische screening
INDICATIE TOT HOSPITALISATIE
•
•
•
•
DIAGNOSTISCHE EVALUATIE
(LICHAMELIJKE STOORNIS, PROBLEMEN STARTEN BEHANDELING)
ERNST SYMPTOMEN :
- ANGST, OPWINDING, ACHTERDOCHT
- AUTO-, HETERO AGRESSIE? ONTREMMING
- WANEN, (BEVELS)HALLUCINATIES
- ZELFVERWAARLOZING, WEIGERING BEHANDELING
VOORGESCHIEDENIS :
- IMPULSIEF GEDRAG, AGRESSIE, SUICIDAAL
- GEEN THERAPIETROUW
- TRAAG BEPERKT SUCCES VORIGE BEHAND;
GEEN FAMILIALE, SOCIALE OPVANG
EVALUATIE VAN GEVAAR (1)
•
ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM
- ORGANISCHE PATHOLOGIE, DRUGGEBRUIK
- AFWEZIG ZIEKTE-INZICHT, GEEN THERAPIETROUW
- WANEN : ACHTERVOLGING, SYSTEEM, BEVESTIGING ZOEKEND
- HALLUCINATIES : BEVELSHALLUCINATIES,…
- STEMMING - DEPRESSIE (SUICIDE)
- ONTREMMING, MANIE (SEX, FINANC., AGR.)
- IMPULSCONTROLE : AGRESSIE, ONTREMMING, FUGUE
- BIZAR, CHAOTISCH GEDRAG, ZELFVERWAARLOZING
EVALUATIE VAN GEVAAR (2)
•
ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM
•
LEEFSITUATIE : PSYCHOSOC. MARGINALISATIE
(HULP, WOONST, …)
•
VOORGESCHIEDENIS : - NON COMPLIANCE, FUGUE
- AGRESSIE, SUICIDE
- DRUG-, MEDICATIEGEBRUIK
Verloop en resultaat
Post-psychotische periode
• Patiënten na een eerste episode: 90%
remissie met adequate behandeling na 1 jaar
• Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)
• 1 op 3 patiënten ontwikkelt postpsychotische depressieve symptomen.
• Goede follow-up van zowel de patiënt als
zijn familie zijn noodzakelijk.
Verloop van schziofrene psychose (3)
• Beperkte groep patiënten (+) klachtenvrij,
recidiefvrij
(20-30 %)
• Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl
- beperkingen zelfstandig funct.
werken,soc.rolgedrag(30-40 %)
• Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %)
Clinical course of schizophrenia
during 5-year follow-up
First episode
(n=48)
All schizophrenia
(n=107)
1
23%
16%
2
35%
32%
3
8%
9%
4
34%
43%
Watt et al, 1983
Prognose
• Sociaal : 1/3 goede sociale aanpassing
• Professioneel : - 50-70% majeure deficits
-15% (40%) full-time werk
• Ziekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname
- 65-80% heropname
• Symptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-up
• Verloop : - eerste 5-10 jaar flucturerend
- dan stabiel of lichte verbetering
• Suïcide : 10% 10 jaar na eerste episode
• Psychiatrische patiënten : schizofrenen slechtste prognose
Prevalentie
•
•
•
•
Studies geven cijfers van 0,6 tot 17/1.000
Grootste consensus tussen 3 and 10/1,000
Geringe geografische variantie
Enige uitzondering: Noord-Zweden
(17/1.000)
• België 2,5/1.000 schizofrenie volgens
DSM-III-R
Prevalentie tijdens het leven
• Studies geven cijfers van 0,3 tot 3,7 percent
• Consensus 1%
• 1 op 100 personen zal in de loop van hun
leven aan schizofrenie lijden
Risicofactoren
•
•
•
•
Risicoleeftijd tussen 20 en 30
Mannen vroeger dan vrouwen
Groep vrouwen met laattijdig begin
Frequentie M = V
Risicofactoren
• Komt voor in alle culturen
• Verschillen tussen landen voornamelijk
door diagnostische verschillen
• Lagere socio-economische klassen
• Effect, maar geen oorzaak (sociale drift)
Risicofactoren
• Risico-individuen
– Familiale antecedenten van psychotische stoornissen
– Kwetsbare persoonlijkheid (bijv. schizoïde,
schizotypische persoonlijkheid, beperkte premorbide
aanpassing)
– Voorgeschiedenis van cerebraal trauma
– Voorgeschiedenis van verloskundige
complicaties/perinataal trauma
– Misbruik van middelen
– Subjectieve en functionele verandering in de
persoonlijkheid
Oorzaken Schizofrenie
• Kraepelin - Bleuler - Alzheimer (1890 - 1910)
- Dementia praecox (schizofrenie): hersenziekte
- Geen duidelijke, contradictorische resultaten
• Schizofrenie: - diagnose vervaagd (1920-1970)
- problemen - in (zeer) vroegkinderlijke ontwik.
(Freud, Klein, Sullivan, Lacan,…)
- familiestructuur, opvoeding
- binding moeder, afwezig vader
- afwijkende structuur, communicatie
• Schizofrenie: - bestaat niet, geen ziekte (1960-1970)
- bijzondere gaven, bevrijdigende tocht
• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek
- Schizofrene ontwikkelingsstoornis hersenen
Nieuwe onderzoeksmogelijkheden
• Erfelijkheid
• Biochemisch:
- neurotransmitter/receptor
- intracellulair mechanismen
• “Neuro imaging” - structuur: CT scan, NMR
- functie: 02 gebruik, bloedtoevoer,
glucoseverbruik
- biochemische processen
- transmitter/receptor
• Electrofysiologie: neuron. electr. activiteit
• Neuropsychol. onderzoek: cognitieve mogelijkheden
Genetica
• Familiestudies
– Psychose meer frequent in families van
patiënten met schizofrenie
– Morbiditeit neemt toe met graad van
verwantschap
– Toename morbiditeit 5 tot 10 maal
– Meta-analyse Kendler 1997
• 9,7 maal hoger risico bij verwanten van eerste graad
Genetica
• Adoptiestudies
– Weggeadopteerde kinderen v. moeders met
schizofrenie
• 5% schizofrenie (vs. 1% bij controles)
– Weggeadopteerde kinderen vs. nietgeadopteerde kinderen v. moeders met
schizofrenie
• Identieke incidentie
Genetica
• Interacties gen / omgeving
– Psychosociaal
• Gevaar voor schizofrenie bij geadopteerde kinderen
is groter in minder goed functionerende families.
• Kinderen van moeder met schizofrenie lopen een
hoger risico in kibboets dan in een gezinsmilieu.
Hersenstructuur en -functie
Structurele veranderingen
• Toegenomen ventrikel- /
hersenenverhouding op C.T. en M.R.
–
–
–
–
teruggevonden in de meeste studies
10% vermindering corticale dikte
aanwezig bij het begin van de aandoening
evolutie of statisch ?
• Temporale structuren
• Limbische structuren
• Frontale structuren
Lateral ventricle volume in patients with
schizophrenia vs. controls
n=22
Percentage increase in volume
(schizophrenia vs. controls)
100
*
A
B
C
D
50
D
C
0
A
Anterior
horn
*p=0.003
B
Ventricle
body
Posterior
horn
Temporal
horn
Adapted from Crow et al., 1989
3D reconstructie normaal ventrikel
3D reconstructie vergroot ventrikel
Failure of normal cellular
organisation
in the prefrontal cortex
Normal
Patients with schizophrenia
Selemon et al., 1995
Hersenafwijking: oorzaak - gevolg
• Microscopische afwijkingen
- Minder neuronen, onvoldoende vertakt
- Onvoldoende migratie, verkeerde lokalisatie
- Geen “ontstekingsreactie”, geen lidtekens (gliosis)
• Macroscopisch:
- Grootte van sulci; ventrikels neemt niet toe
- Atrofie (grotere sulci, ventr.) voor en bij 1e episode
- Ontwikkelingsstoornissen hersenen frequenter
Hersenactiviteit: metabolisme
• Meting: - Bloedtoevoer: - radioact. O2, Xenon..(PET,SPECT)
- verandering magn. veld (f NMR)
- Glucoseverbruik: fluorodesoxyglucose (FDG)
• Resultaat:
- rust: hypofrontaliteit
- opdracht: - minder aktivatie front. cortex (WCST)
- verschillend aktivatie - deaktivatiepatroon
- afwijkende interactie hersengebieden
• “Hole” hypothese naar “Whole” hypothese
- afwijkend neuronaal netwerk
Hypofrontaliteit
Neuronale communicatie
• Boodschap neuron - neuron
- scheikundige stof vrijgezet: transmitter
- bindt zich op celwand zonder neuron: receptor
gevolg: aktivatie/inhibitie
• Tientallen transmitters
• Meerdere typen receptoren voor 1 transmitter
• effect verschillen i.f.v. neuron, plaats-type, toestand
• Binding transmitter (radioact.) - receptor te visualiseren
- plaats
- mate van bezetting van receptor
Schizofrenie: hyperactief “Dopamine” systeem
• Delay-Deniker (1960)
- “neuroleptica”: minder opwinding, wanen, hall.
Effectieve antipsychotische therapie
• Carlsson: neuroleptica blokkeren dopamine receptor
• Activatie van dopamine activiteit (amfetamine)
beeld gelijkend op schizofrenie
• Neuroleptica: - hoe beter binden met DA receptor
hoe beter antipsychotisch effect
- 60-70 % bezetting DA receptor: antipsychot.
> 80 % bezetting DA receptor: neveneffecten
(Parkinson, TD, ….)
Nuancering Dopamine Hypothese
• Verschillende DA banen: mesolimbisch: wanen, hallucinaties,
DA hyperactief
mesocorticaal: neg. symptomen
DA hypoactief
nigrostriataal: motoriek
remming DA: neveneffecten
• Geen duidelijke (globale) hyperactiviteit DA
• Interactie, modulatie andere systemen
(serotonine, ….)
Neurofysiologie - Neuropsychologie
• Electrische aktiviteit neuronen in antwoord op stimulus
——› geëvokeerde potentialen afwijkend
verwerking van sensor informatie, opdrachten
• Oogvolgbeweging: afwijkend
• neurocognitief:
aandacht, perceptie, geheugen,
execut. functie, mot. vaardigheden,
multipele afwijkingen
Psychologische en
maatschappelijke theorieën
• Psychoanalyse
– Theoretische conceptualisering zonder veel
empirische argumenten
– Reconstructie van persoonlijke geschiedenis
– Freud, Klein, Bion, Lacan, ...
Psychologische en
maatschappelijke theorieën
• Gezinstherapie
–
–
–
–
–
–
–
–
Schizofrenogene moeder (Fromm-Reichman)
Maritaal schisma (Lidz)
Ongedifferentieerd gezin (Bowen)
Double-bind (Bateson)
Communicatieve stijl (Wynne)
Intergenerationeel proces (Bosormenyi-Nagy)
Paradoxicaal gezinsspel (Selvini)
EE-research
Cerebrale ontwikkelingsstoornis
Schizofrenie
• Structurele afwijkingen
- functionele weerslag
- statische afwijking
• Genetische factoren
• Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,
(pre)eclampsie, placenta,
voedsel, stress
- pre-, perinatale complicaties
• Kwetsbaarheid voor schizofrenie
Omgevingsfactoren
• “Minor physical anomalies”
• Zachte neurologische tekens
– Reflecteren discrete disfuncties in prenatale
ontwikkeling
– Vorming C.Z.S. 12 -16 weken
• Geboorte in winter en lente
• Influenza in tweede trimester
Omgevingsfactoren
• Obstetrische complicaties (O.C.)
–
–
–
–
Meer totaal O.C.
Meer ernstige O.C.
Globale Odds Ratio
Lager geboortegewicht, meer prematuren, meer ernstige
traumata
– Hypothese: zuurstoftekort t.h.v. hippocampus
– Meer bij mannen, effect overwegend bij negatieve
familiale voorgeschiedenis
– Meer bij geboorten in lente en winter
Neurodevelopmental model van
psychose
• Limbische structuren
• Prefrontale cortex
• Evolutie in de tijd
• Maturatie van hersengebieden
• Verbindingen en banen
• Stresserende periode in vroege volwassenheid
Neurodevelopmental model van psychose
Etiologie van schizofrenie
ontwikkelingsdefect in de
mediale temporale kwab
defect in
gen of
genetische
expressie
voeding,
anoxie,
infectie, hemorragie
placentale
insufficiëntie
0
3
6
foetus (maanden)
geboorte 2
perinataal
schizofrenie
organische
aandoening,
misbruik van
middelen
15
45
volwassenheid (jaren)
Voor eerste psychotische fase
• Minor physical anomalies
• Soft neurological signs
• Later bereiken ontwikkeling mijlpalen
(later zitten, gaan, praten)
Minder vlot op school;
sociaal angstig,
verkiezen solitair spel
(Britse Cohort Studie)
Premorbid deficits in
schizophrenia
Premorbid deficits in schizophrenia
Grade equivalent score
10
*
8
*
*
6
*
*
4
*
*
2
Controls (n=24)
Individuals who later developed schizophrenia (n=58)
Grade level
0
0
1
*p<0.001 vs. controls
2
3
Grade
4
5
6 7
Reiter et al., 1995
The Israeli draft board study
IQ distribution
Schizophrenia
Controls
Percent
50
25
0
1
2
3
4
5
Score
6
7
8
9
Gevolgen voor behandeling
• Vroegtijdig opsporen: preventie
- specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen
wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornis
• Biologische achtergrond - psychose
- belang van antipsychotica
- kwetsbaarheid (hersenletsel) stabiel
profylaxis nodig
• Verdere behandeling: langdurig bijsturen,
betrekken familie, sociale context
- manipuleren (omgevings)stress
- voorzien in aangepaste opvang, steun
kwetsbaarheidsmodel
Genetisch-Somatisch
Psychosociaal
premorbiede kwetsbaarheid
Premorbied
Stress
Acute episode
Acute psychotische decompensatie
Psychosociale
Evolutie op
lange termijn
invloeden
Relapse
Remissie
Deficits
Positieve symptomen
Negatieve Symptomen
Wanen
Hallucinaties
Gedesorg. spraak/gedrag
Affect vervlakking
Alogie, anhedonie
avolitie
Soc. Profess. dysfuncties
Interpers. relaties
Zelfzorg
Werken
Cognit. symptomen
Aandacht, geheugen
Executieve functies
Affect. Symptomen
dysforie, depressie
hopeloosheid,
suïcidaal gedrag
Biopsychosociale interventies
• Biologische behandeling
– Antipsychotica: acuut en onderhoud
– Andere middelen
• Psychologische behandeling
– Individuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT,
psycho-educatie…
– Coping en sociale vaardigheden
• Sociale begeleiding
– Familie interventie
– Rehabilitatie
Neuroleptics
• Effective “antipsychotic” treatment
(hallucinations, delusions, thought
disturbances)
• Prevention of psychotic relapse
– first episode, multi-episode, long-term remission
– relapse rate
with neuroleptic treatment: 10–20%
without neuroleptic treatment: 70–90%
Antipsychotica: algemeen
• “De gegevens over de werkzaamheid van
geneesmiddelen zijn zo duidelijk dat elke arts of
psychiater die ze bij een patiënt met schizofrenie
niet probeert, waarschijnlijk incompetent is.
Geneesmiddelen zijn niet het enige ingrediënt,
maar zij zijn wel het meest essentiële.”
F E Torrey, 1983
Historiek, klinische
doeltreffendheid
70
60
50
40
placebo
drug
30
20
10
0
worse
no change minimally
improved
much
improved
Placeb-controlled relapse prevention studies
including both first-episode and multi-episode
schizophrenics
Author
N
Relapse after 1 year
On placebo (%)
Trochinksy et al. (1962
43
63
On neuroleptics
(%)
4
Leff and Wing (1971)
35
80
35
Hogarty et al. (1974)
374
68
31
Chien (1975)
47
86
12
Rifkin et al. (1977)
73
75
5
Müller (1982)
50
72
8
Summary
622
74
16
Antipsychotica: algemeen
• Depotpreparaten
– Toediening per maand = 10 to 20 maal
dagelijkse dosis in haloperidolequivalenten
– Regelmatig contact met behandelend team
– Dwang
– Onvrijwillige patiënten
– Recht op het weigeren van medicatie
– 15 % vermindering van recidiefpercentages
(Glazer, 1992)
Antipsychotica: algemeen
• Problemen met klassieke neuroleptica
– Beperkt effect op negatieve symptomen
– Beperkt effect op cognitieve symptomen
– Beperkt effect op affectieve symptomen
USA : aantal opgenomen patiënten
560
550
540
530
520
510
500
490
480
470
460
450
440
430
420
Beginning of widespread use
of psychopharmaceuticalsa
554
545
532
558,9
551,4
548,6
545,2
541,9
535,5
527,5
519,5
512,5
515,6
504,6
490,8
488,5 489
476
475
462
452,3
426,2
1946
48
50
52
54
56
58
60
1946-1967
62
64
66
NADELEN VAN KLASSIEKE NEUROLEPTICA
• Effectiviteit : - psychot.symptomen: - 10-20% therapieresistent
tot 50% resid. symptomen
- beperkt/nadelig m.b.t. negatieve, depress. symptomen
cognitieve deficits
• Neveneffecten : Parkinsonisme, akathisie, tardieve dyskinesie
Neuroleptic Induced Deficit : “Zombie”
Hyperprolactin., gewichtstoename,…
• Minder mogelijkheden tot psychosociale rehabilitatie, meer stigma
Lage therapietrouw, frequent herval, rehospitalisatie
Beperkte soc. professionele integratie, lage QoL
Bijwerkingen
• EPS : Parkinsonisme
– Bradykinesie, rigiditeit, tremor
– 20 - 40 %
– Binnen de 3 maanden na de start van
behandeling
– Stigmatiserend want zichtbaar, hindert
rehabilitatie inspanningen
– Behandeling : dosis reductie, anticholinergica
Bijwerkingen
• EPS : Dystonie
– Acute vorm is erg hinderlijk en beïnvloedt
compliance negatief
– Tot 25% afhankelijk van product en dosis
– Laryngeale & faryngeale dystonie : gevaar op
verslikken
– Vroeg na start van behandeling
– Behandeling : anticholinergica
Bijwerkingen
• EPS : akathisie
–
–
–
–
–
–
Subjectieve en motorische component
20 - 25 %
Vroeg na het starten van de behandeling
Jonge mannen
Dosis afhankelijk
Behandeling : aanpassen dosis; veranderen AP;
propanolol; benzo
Bijwerkingen
• EPS : Tardieve Dyskinesie (TD)
– Onwillekeurige repititieve bewegingen : oraal,
perioraal, extremiteiten en romp
– 20 - 40 % na langdurige blootstelling
– Slechts 10% ernstig
– Vrouwen, oudere patiënten, diabetes
– Behandeling : Aanpassen dosis AP; dosis
reductie (kan dyskinesie uitlokken of
verergeren); anticholinergica beperken
Bijwerkingen
• Hormonale bijwerkingen
– Menstruatieproblemen tot 90%
– Galactorrhea tot 20% bij vrouwen
– Transiënte verhoging prolactine-spiegels in
50% van de gevallen
– Osteoporose bij oudere patiënten
– Informatie over blijvende vruchtbaarheid
Bijwerkingen
• Alfa-adrenerge receptoren
– Orthostatische hypotensie (5 - 20%)
– Oudere patiënten : valpartijen
– Seksuele dysfunctie (tot 60%)
• Histaminerge receptoren
– Sedatie
– Oudere patiënten
Bijwerkingen
• Acetylcholinereceptoren
–
–
–
–
–
Mictieproblemen
Constipatie
Gezichtsproblemen (tot 25%)
Droge mond (tot 60%)
Cave glaucoom, prostaatproblemen
Bijwerkingen
• NIDS
“Ik had geen gevoelens meer. Ik gaf nergens
meer om. Niets kon mij beroeren - zelfs de
dood van mijn ouders niet. Ik vergat hoe het
was om gelukkig of ongelukkig te zijn. Was
het goed of was het slecht? Het was niets.”
Bijwerkingen
• Neuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDS
– “Mentale bijwerkingen van neuroleptica”, geen
algemeen aanvaarde definitie (Lewander, 1994)
– Effect op affectieve,cognitieve en motivationele
functies
– Symptomen: sedatie, gevoel van vertraging, gebrek aan
motivatie, gebrek aan initiatief, onmogelijkheid zich te
concentreren, afwezigheid van emotionele respons,
onverschilligheid tegenover omgeving, dysforie, ...
Belang nieuwe antipsychotica
• Breder therapeutisch spectrum
effect op refract., residuele psychotische symptomen
verminderen, voorkomen van neg., depres. symptomen
cognitieve deficits
• Geen (minder) extrapyramidale neveneffecten, NIDS, hyperprol.
• Herstel, verbeteren van psycho-affectieve en cognitieve mogelijkheden
-Deelname in psychosociale rehabilitatie programma
• Grotere therapietrouw, minder herval en rehospitalisatie
• Betere socioprofessionele reïntegratie, grotere Q.O.L.
Preventie eerste psychotische episode ?
• Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers
(neurofysiol. ?)
Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie
(triest, bizar, veranderd, moe,…)
- socialisatie, verminderen functioneren
Risicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting
- voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling
(cerebraal,
- druggebruik, stressoren
• Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen
Farmacologische preventie ?
SNELLER BEHANDELEN VAN EERSTE PSYCHOSE
•
Eerste psychotische symptomen tot interventie : 1 - 3 jaar
•
Vroeger interveniëren omdat psychose is
Psycho-sociotoxisch : - zelfbeleving, angst, zelfverwaarlozing
- belasting familie, relaties
- verlies schoolse, prof. context
Cerebrotoxisch : - cerebrale veranderingen
- minder effect antipsychotische medicatie,
hogere dosis, langer toedienen
meer non-responders, meer herval
•
Nieuwe antipsychotica : sneller gebruikt, minder neveneffecten, beter
aanvaard
EERSTE FASE VAN SCHIZOFRENIE KRITISCH
•
KRITISCHE EPISODE :
-EERSTE CONTACT MET ZIEKTE, BEHANDELING
-IMPACT OP PSYCHOSOCIALE, PROFESS. ONTWIKKELING
-MEER FLORIDE SYMPTOMEN, EVOLUEREND EERSTE 5-10 JR.
-RECIDIEF FREQUENTIE : 80% BINNEN 2-5 JAAR
-SUÏCIDE FREQUENTIE : 10% EERSTE 10 JAREN
-BELANG v. THERAP. RESPONS, COMPLIANCE, HERVALPREV.
•
ACUUT, NEURODEGENERATIEF PROCES
Feiten over schizofrenie
• Slechts een kleine groep patiënten blijft zonder
behandeling vrij van herval
• Deze groep patiënten kunnen we niet identificeren
• Herhaald herval heeft dramatische psychosociale gevolgen
voor patiënt en zijn familie
Consensus : neuroleptische onderhoudsbehandeling is
geïndiceerd voor alle schizofrene patiënten
Uitzondering : onzekere diagnose (?); nevenwerkingen
erger dan de gevolgen van een herval.
PSYCHOTISCH RECIDIEF
•
“CEREBROTXICITEIT” v. PSYCHOSE
•
PSYCHOT. SYNDROOM :
•
VERLIES EFFECT MEDICATIE: HOGERE DOSIS, LANGERE DUUR
MEER NEVENEFF., MEER TD
•
INDIVIDUEEL BELEVEN : MEER TRAUMAT. , CONFRONTEREND
DEPRESSIE, SUÏCIDE
•
VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE
•
GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE
MEER AGRESSIE, DISRUPTIE
(LANGERE) REHOSPITALISATIE
Bijsturen van de behandeling
voorkomen van recidief
• Herkennen
- van psychosociale stressoren
- van familiale, emotionele belasting
kritische houding, overbetrokkenheid
- “early warning signs” (EWS)
vroege tekens van herval
Non-Compliance
• Algemene redenen voor Non-Compliance :
– Medicatie gebonden- Bijwerkingen
– Patiënt gebonden
– Andere
- Toedieningswijze
- Complexiteit van
behandeling
- Ontkenning van ziekte
- Hinder door bijwerkingen
- Stigma
- Oppositie van familie
- Toegang tot behandeling
Psychotherapeutische interventies
• Individuele begeleiding, steun, informatie
• Training van vaardigheden - sociaal, cognitief
- omgang met stress
• Cognitieve training, verbeteren van informatieverwerking
• Herstructureren denken (psychisch beleven)
• Professionele inschakeling
Interventie van de familie
• Gevoelens binnen de familie na de
diagnose:
– Ontkenning
– Rouw / verdriet
– Schuld
– Vrees voor stigmatisatie
– Verwardheid
Expressed Emotion
• Attitude van familieleden t.o.v. patiënt
• Uitspraken, houding - kritisch
- overbetrokken
• Maat voor belasting in de omgeving
Hoge EE, geïnact. buitenshuis, geen medicatie
--------------> GROOT HERVAL RISICO
Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie
--------------> LAAG HERVAL RISICO
Subgroups
Original EE study
1. On Drugs
12%
Low EE
13%
Total Group
2. Not On Drugs
15%
< 35 H
28%
High EE
51%
Nine-month relapse rate of total group of 128
schizophrenic patients.
Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients
> 35 H
69%
3. On Drugs
15%
4. Not On Drugs
42%
5. On Drugs
53%
6. Not On Drugs
92%
Aspecten van effectieve familie-interventie
• Geven van informatie, regelmatig bijsturen
(belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid)
• Scheppen grenzen tussen de generaties
• Verbeteren van communicatie
• Vergroten van probleemoplossend vermogen
(oplossen van concrete problemen, op concrete manier)
• Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare doelen
• Reduceren van contact, meer fys. en psych.
ruimte voor familie en patiënt
• Vergroten van sociaal netwerk van familie en patiënt
Implicaties voor de behandeling
Psychosociale factoren bij relapse
Levensgebeurtenissen
CUMULATIEVE STRESS
HOOG
Majeur
Mineur
Relapse“drempel”
Dagdagelijkse
levensgebeurtenissen
Omgeving met lage stress
LAAG
1 JAAR
TIJD
2 JAAR
Implicaties voor de behandeling
Psychosociale factoren bij relapse
CUMULATIEVE STRESS
HOOG
Dagdagelijkse levensgebeurtenissen
Relapse
“drempel”
Omgeving met hoge stress
LAAG
1 JAAR
TIJD
2 JAAR
Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg
• Focus op : - aanpassen van individu en omgeving
- coping, vaardigheden, probleem oplossen
• Netwerk van: continue
omvattende
gecoördineerde
individuele aangepaste programma’s
• vermijden van :
- overstimulatie (recidief risico)
- onderstimulatie (regressie, deficit)
• De-institutionaliseren
• Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen
- 50% psychotisch, majeure pathol.
- ex-residenten, jongeren nooit behandeld
(Bachrach ‘92, Scott’93)
• Transinstitutionalisatie: toename psych. patiënten
- in hostels
- gevangenis (Pepper’92, Weller’92)
• Reductie aantal bedden (London)
- 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut
- geen opvang voor psych. patiënten
Rehabilitatie
• D. Bennett
“Het proces van het helpen van een fysiek
of psychiatrisch geïnvalideerd persoon om
het beste van zijn/haar residuele
mogelijkheden te maken en optimaal te
functioneren in een zo normaal mogelijke
context”
Psycho-sociale rehabilitatie
• Effectief in behandeling chronische patiënten
• Effect langdurig intramuraal programma
minstens gelijk aan extramuraal: sociaal, professioneel
• Grotere tevredenheid patiënt, familie
• Minder rehospitalisatie extramurale groep
• Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal
– (Stein e.a., Hoult e.a., Leff ….)
Psychosociale rehabilitatie
(Bachrach, 1992)
• Maximum aan mogelijkheden ontwikkelen
Individueel aangepaste interventies
• Belang van omgevingsfactoren
• Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt
• Herstellen van hoop
• Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit
• Omvattende zorg
• Patiënten worden betrokken (niet voor maar met)
• Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen
Rehabilitatie
• Een stabiel leven van goede kwaliteit in een
omgeving die een gevoel van zinvolheid
geeft
• Verschuiving van symptomen naar mate van
functioneren en kwaliteit van het leven
• Evolutie van aan episoden gebonden zorg
naar continue zorg, aangepast aan de
specifieke noden van de patiënt, zo lang
hij/zij dit nodig heeft
•
•
•
•
•
•
Rehabilitatie van
chronische patiënten
Voortdurende symptomen
Geringe zelfwaardering
Weinig sociale vaardigheden
Geringe professionele vaardigheden
Gevoeligheid voor stress
Stress als gevolg van de status van
psychiatrische patiënt
• Disfuncties variëren met de tijd
• Vervreemding van de maatschappij