Transcript Mutatieformulier Ledenadministratie 2016 - Neerijnen

MSV “de Vrije Uitlaat”
Circuit de Lage Paarden
MCC Neerijnen
Secretariaat:
Ben Voet
Pr. Constantijnstraat 2
4121 ET EVERDINGEN
M 0621145053
E-mail: [email protected]
http://www.mccneerijnen.nl
Opgericht november 1962
Opgericht 1979
MUTATIEFORMULIER LEDENADMINISTRATIE -2016Achternaam
:
Voornaam:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Geboortedatum
:
Transpondernr:
Klasse
:
Startnummer:
Telefoon
:
E-mail:
@
KRUIS HIERONDER AAN WAT JE WENST
 Lidmaatschap senior (solo)
 Lidmaatschap senior (quad)
 Lidmaatschap jeugd (solo & mini quad)
 Lidmaatschap jeugd (quad)
 Lidmaatschap trial
 Lidmaatschap niet actieve leden/donateurs
 Trainingsbewijs MON
 Motorsportnieuws MON
 Startbewijs jeugd MON (incl. bondsblad Motorsportnieuws)
 Startbewijs senior MON (incl. bondsblad Motorsportnieuws)
 2 En volgende startbewijs per startbewijs
e
 Basis Sportlicentie KNMV (voorheen Districtslicentie)
 Milieumat
Datum:
€
60,00
€
85,00
€
40,00
€
65,00
€
30,00
€
20,00
€
75,00
€
15,00
€
175,00
€
210,00
€
60,00
coureur moet zelf aanvragen bij de KNMV
Handtekening:
IBAN: NL47RABO0304000701 t.n.v. MSV “de Vrije Uitlaat”
BIC: RABONL2U
€
20,00