Transcript - L`Officina degli Angeli

MODULO DI RICHIESTA DI AMMISSIONE A SOCIO
OGGETTO: RICHIESTA DI ADESIONE ALL'ASSOCIAZIONE L'OFFICINA DEGLI ANGELI
Il/La sottoscritto/a
_________________________________________________________________
Nato/a a ______________________ il __________________________________
Residente a _______________________________________________________
via ________________________________________ n. _____
tel. _____________________________________________________________
cell. ________________ e-mail _______________________________________
CF ______________________________________________________________
il tesseramento in qualità di socio dell’associazione L'OFFICINA DEGLI ANGELI, è soggetto al
versamento della quota per le sole attività culturali di €10 per adulti e bambini
Validità della tessera fino a: Agosto 2015
CHIEDE
di essere ammesso/a quale socio/a dell'associazione A.S.D.C.O. L'Officina degli Angeli
condividendone le finalità istituzionali. Il/La sottoscritto/a dichiara di accettare lo Statuto della
associazione e si impegna al versamento della quota di iscrizione e della quota associativa annuale
Data ____________ FIRMA __________________ Esercente Patria Potestà
Con la presente dichiaro di conoscere l'informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei dati
personali da parte dell'associazione, trattamento finalizzato alla gestione del rapporto associativo e
all'adempimento di ogni obbligo di legge.
Presto pertanto il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità sopra descritte ai sensi della
legge sulla privacy.
FIRMA _______________________ Esercente Patria Potestà
Autorizzo il mio consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, di immagini che mi ritraggono
nello svolgimento delle attività associative.
FIRMA _______________________ Esercente Patria Potestà
Accetto come sistema di comunicazione l'e-mail.
Autorizzo la comunicazione del mio indirizzo e del mio recapito e-mail ad Enti ai quali
l'associazione è affiliata (eventuale).
FIRMA _______________________ Esercente Patria Potestà
ASSOCIAZIONE S.D.C.O. L'OFFICINA DEGLI ANGELI con SEDE LEGALE 47923 RIMINI CF. 91137790407
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La tessera sarà valida a decorrere dal ricevimento della quota associativa versata.
Tesserandosi all'associazione i soci avranno la possibilità di godere, oltre ad una copertura
assicurativa, anche di una serie di vantaggi e agevolazioni presso varie aziende e negozi della
provincia di Rimini.
SCHEDA DI ISCRIZIONE TREE HUGS abbracci.AMO GLI ALBERI
DOMENICA 19 APRILE 2015
Il/La Sottoscritto/a________________________________________________________
Nato/a ________________________________Il ________________________________
Residente a ____________________________ in ______________________________
Tel/Cell _______________________________e-mail ____________________________
Codice Fiscale
___________________________________________________________________
Nome bambino (fino 12 anni) figlio/a del/la sottoscritto/a
______________________________
N.B. Nel caso in cui partecipi un/a amico/a del/la figlio/a senza l'accompagno del
genitore, è necessario che il genitore del bambino partecipante compili tale scheda
indicando il nome del bambino e barri adulto partecipante ____ o adulto non
partecipante ____)
CONFERMA
Compilando tale scheda sottoscrivo la partecipazione a TREE HUGS abbracci.AMO GLI
ALBERI Domenica 19 aprile 2015 dalle ore 10.00 alle ore 18.00 circa (i dettagli nel modulo
allegato)
QUOTA DI PARTECIPAZIONE
Il costo della giornata è di € 10 per gli adulti e GRATIS per bambini fino a 12 anni di età.
In tale quota non sono compresi il pranzo e gli spostamenti.
A)
Versamento delle quote di tutti i partecipanti entro sabato 16 aprile 2015 sul c/c intestato ad
A.S.D.C.O. L'officina degli angeli, Credito Valtellinese IBAN IT10-M-05216-24200000000011528
IN CASO DI RECESSO
L'intera quota non viene restituita
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IL SOTTOSCRITTO PRENDE ATTO CHE
Durante l'evento gli organizzatori potranno realizzare foto e filmati video con l'obiettivo di
diffonderli anche tramite web (siti istituzionali/social networks, ecc…).
Gli organizzatori declinano ogni responsabilità per danni morali, patrimoniali ed economici causati
ai partecipanti e a terzi che dovessero derivare dall'uso di foto, filmati, registrazioni audio e dati
personali di ogni genere che dovessero essere realizzati e/o diffusi dai partecipanti.
INFORMATIVA SULLA RACCOLTA ED IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
CONSENSO (ART. 13 D.LGS. 196/2003)
I dati personali raccolti al momento dell'iscrizione verranno trattati, anche mediante l'utilizzo di
strumenti informatici, esclusivamente dal personale dell'associazione L'Officina degli Angeli,
restandone in ogni caso esclusa la comunicazione a terzi.
Firma per Autorizzo il trattamento ______________________
I dati forniti potranno essere utilizzati da L'Officina degli Angeli per eventuali e future
comunicazioni riguardanti le attività dell'associazione.
Firma per Autorizzo ________________________________
L'interessato potrà esercitare i diritti riportati nell'art. 7 D.Lgs. 196/2003 (codice in materia di
protezione dei dati personali) rivolgendosi a L'Officina degli Angeli – Rimini – responsabile del
trattamento dati.
Data ___________ Firma per presa visione e accettazione _______________________________
LIBERATORIA
DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’ DEGLI ORGANIZZATORI
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di:
-essersi preventivamente informato/a sulle caratteristiche e difficoltà della camminata e che la stessa
è conforme alle proprie capacità tecniche ed attitudini fisiche
-conoscere ed accettare il programma proposto
-essersi dotato/a di attrezzatura adeguata ed efficiente
-essere in buona salute e integrità fisica e quindi idoneo alla camminata sollevando gli organizzatori
da qualsiasi responsabilità al riguardo
Durante l'escursione il sottoscritto/a si impegna a:
-prendersi la responsabilità del figlio e/o bambino
-tenere un comportamento disciplinato, ispirato al rispetto reciproco ed alla buona educazione
-collaborare con gli accompagnatori e gli altri componenti della comitiva, al fine di assicurare la
buona riuscita dell’escursione e di garantire a tutti la massima sicurezza
-usare la massima prudenza specialmente sui percorsi esposti e pericolosi, in modo da non mettere a
rischio l’incolumità propria e altrui
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Responsabilità:
-il sottoscritto/a con la propria partecipazione all’escursione, assume personalmente in proprio tutti i
rischi, nonché la responsabilità per i danni che può arrecare, direttamente o indirettamente, ad altri
-il sottoscritto/a solleva sin d’ora l’associazione L'officina degli Angeli, i suoi dirigenti, gli
organizzatori, gli accompagnatori, da ogni responsabilità in merito ad eventuali incidenti di
qualsiasi natura che dovessero verificarsi nel corso della stessa prima, durante e dopo l'evento
Copertura assicurativa:
-il sottoscritto è informato che i partecipanti alle gite sono coperti da polizza infortuni solo se
associati.
Luogo e data
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Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
__________________________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c., il sottoscritto/a dichiara di aver
attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella suddetta dichiarazione di esonero di
responsabilità degli organizzatori e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.
Luogo e data
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Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
__________________________________________
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, il sottoscritto/a
autorizza il trattamento e la comunicazione all’associazione organizzatrice dei propri dati personali,
per le finalità connesse alla realizzazione dell’escursione e per la eventuale pubblicazione di
materiale fotografico, video e digitale.
Luogo e data
__________________________
Firma del partecipante o di un genitore se minorenne
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Informativa ex art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003
I dati personali degli iscritti all’escursione sono trattati in conformità al decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti al momento dell’iscrizione e sono forniti
direttamente dagli interessati. Il mancato conferimento dei dati personali comporta
l’impossibilità di accettare l’iscrizione stessa. I dati sono trattati in forma cartacea ed
informatica dagli organizzatori per tutti gli adempimenti connessi all’organizzazione
dell’evento.
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