Transcript Aanvraagformulier nieuwe AGB-code

Geachte heer / mevrouw,
Op de volgende pagina's vindt u het formulier dat bedoeld is voor het aanvragen van
AGB-codes voor een nieuwe zorgverlener aan een nieuwe onderneming en/of
vestiging. Op deze eerste pagina staat een korte uitleg om u te ondersteunen bij het
invullen van het formulier en een uitleg over wat wordt verstaan onder een
onderneming, een vestiging en een zorgverlener.
Een onderneming in AGB dient als onderneming of in het geval van maatschap als
hoofdvestiging ingeschreven te staan in het Handels Register van de Kamer van
Koophandel (KvK) en bezit daarmee een KvK nummer en een rechtsvorm
(rechtspersoon, samenwerkingsverband of éénmanszaak). Een vestiging is een
gebouw of complex van gebouwen waar duurzame uitoefening van zorgactiviteiten
van een onderneming plaatsvindt. Een vestiging hoort altijd maar bij één onderneming.
Een zorgverlener is een persoon die beroepsmatig zorg verleent aan een ander en
kan op meerdere vestigingen werkzaam zijn.
Voor het verlenen van een AGB-code dient u te voldoen aan de criteria zoals deze zijn
vermeld op de website www.agbcode.nl. Als u hieraan voldoet, kunnen wij u een AGBcode verstrekken. Wij vragen u om alle verplichte velden in het formulier in te vullen. In
sommige gevallen kunnen wij een onvolledig ingevuld formulier niet verwerken en dat
kan leiden tot afwijzing van de aanvraag en vertraging in de uitgifte van de
AGB-code(s). Zodra wij uw aanvraag hebben verwerkt, sturen wij u een e-mail met de
bevestiging dat uw aanvraag is verwerkt en de vermelding van uw nieuwe
AGB-code(s).
Het formulier bestaat uit een aantal onderdelen. Op het formulier staat per onderdeel
aan de linkerkant een korte toelichting.
Vergeet u niet het formulier te dateren, te ondertekenen en te voorzien van de
benodigde bijlagen (uittreksel KvK e/o diploma('s)).
Voor informatie over uw nieuw toegekende AGB-code(s) kunt u bellen met 0900agbcode (0900-2422633).
Doordat de hoeveelheid nieuwe aanmeldingen per dag en per week sterk kan variëren
is het lastig een nauwkeurige doorlooptijd aan te geven. Op onze website
www.agbcode.nl geven wij de meest actuele doorlooptijd weer.
Met vriendelijke groeten
Het AGB-team
U HOEFT DEZE EERSTE PAGINA NIET MEE TE STUREN MET UW AANVRAAG
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Pagina 1 van 6
1.0 De gegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld. Er
wordt zowel naar de achternaam
als de geboortenaam
(meisjesnaam) gevraagd.
Registratie van een nieuwe zorgverlener aan een nieuwe onderneming en/of vestiging
1.0 Basisgegevens Zorgverlener
Voorletters
Voorvoegsel achternaam
Achternaam
Voorvoegsel geboortenaam
Geboortenaam (meisjesnaam)
LET OP! Het veld BIG nummer is
alleen van toepassing voor BIG
geregistreerde beroepen.
Geslacht
Maak een keuze
Geboortedatum
Academische titel
Maak een keuze
Adelijke titel
Maak een keuze
BIG nummer
1.1 Hier geeft u aan welke
kwalificatie(s) de zorgverlener
heeft. Het is mogelijk om
meerdere kwalificaties en
erkenningen op te geven.
1.1 Kwalificatie en erkenning van de zorgverlener
Bij een kwalificatie hoort een
erkenning. Deze kunt u aangeven
bij "soort erkenning".
Soort erkenning
LET OP: U dient altijd een kopie
van de erkenning mee te
sturen. Dit kan zijn een:
-Uittreksel van het BIG register
-Een bewijs van voltooien
opleiding
-Een bewijs van inschrijving
kwaliteitsregister
-Een bewijs van lidmaatschap
beroepsvereniging
Zorgverlenersoort
29
Kwalificatie
Datum aanvang 1
Datum aanvang 2
1.1.1 Kwalificatie en erkenning (2) van de zorgverlener
Zorgverlenersoort
29
Kwalificatie
Soort erkenning
Datum aanvang 1
Datum aanvang 2
1.1.2 Kwalificatie en erkenning (3) van de zorgverlener
Zorgverlenersoort
29
Kwalificatie
Soort erkenning
Datum aanvang 1
2.0 De communicatiegegevens
van de zorgverlener worden hier
ingevuld. Het is mogelijk om
meerdere e-mailadressen en
telefoonnummers op te geven.
Per e-mailadres of telefoonnummer dient aangegeven te worden
waarvoor dit gegeven gebruikt
mag worden.
Bij "Twitter" en "Facebook" alleen
zakelijke accounts invullen.
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Datum aanvang 2
2.0 Communicatiegegevens van deze zorgverlener
Website
E-mail 1
ten behoeve van Maak een keuze
E-mail 2
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 1
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 2
ten behoeve van Maak een keuze
Faxnummer
ten behoeve van Maak een keuze
Twitter
Facebook
Datum aanvang
Pagina 2 van 6
2.1 Er kunnen meerdere soorten
adressen bij de zorgverlener
worden vastgelegd. Van elk soort
adres kan er maar één adres
worden opgegeven.
2.1 Adresgegevens van de zorgverlener
Soort adres
Maak een keuze
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Plaats
Land
Datum aanvang
2.1.1 Adresgegevens van de zorgverlener
Soort adres
Maak een keuze
Straat
3.0 De basisgegevens hebben
alleen betrekking op de
onderneming, niet op de
vestiging.
LET OP! U dient een uittreksel
van de KvK mee te sturen.
In het geval van een overname
dient u ook hiervan een
schriftelijk bewijs mee te sturen.
3.1 Hier maakt u de keuze voor de
beroepsgroep of de zorgsoort
waarin de onderneming actief is.
De kwalificatie(s) van de onderneming zijn de onderbouwing van
de zorgsoort waartoe de onderneming behoort.
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Plaats
Land
Datum aanvang
3.0 Basisgegevens Onderneming
Naam van de onderneming
KvK nummer onderneming
3.1 Kwalificatie en erkenning van de onderneming
Zorgsoort onderneming
Maak een keuze
Kwalificatie
Soort erkenning
Datum aanvang 2
Datum aanvang 1
3.1.1 Kwalificatie en erkenning (2) van de onderneming
Zorgsoort onderneming
Maak een keuze
Kwalificatie
Soort erkenning
Datum aanvang 1
3.2 Indien sprake is van een
franchise relatie dienen hier de
gegevens van de gerelateerde
onderneming te worden ingevuld.
Datum aanvang 2
3.2 Gerelateerde onderneming
AGB code onderneming
KvK nummer onderneming
Naam van de onderneming
LET OP! U dient een uittreksel van
de KvK van deze onderneming
mee te sturen.
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Pagina 3 van 6
3.3 Hier kan worden aangegeven
welke contactperso(o)n(en) u bij
de onderneming geregistreerd
wilt hebben. De contactperso(o)n
(en) behorende bij de vestiging
(en)kunnen worden aangegeven
bij 4.2 en 5.2. Bij "soort
contactpersoon" kiest u de
hoedanigheid van de betreffende
contactpersoon.
3.4 De communicatiegegevens die
u hier invult, worden gekoppeld
aan de onderneming.
De communicatiegegevens van de
vestiging(en) kunnen bij 4.1 en 5.1
worden ingevuld.
Bij "Twitter" en "Facebook" alleen
zakelijke accounts invullen.
3.3 Contactpersonen bij de onderneming
Soort contactpersoon
Naam
Geslacht
Datum aanvang
AGB code
Maak een keuze
Maak een keuze
3.4 Communicatiegegevens van de onderneming
E-mail 1
ten behoeve van Maak een keuze
E-mail 2
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 1
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 2
ten behoeve van Maak een keuze
Faxnummer
ten behoeve van Maak een keuze
Twitter
Facebook
Website
Datum aanvang
4.0 Een onderneming dient altijd
minimaal één (hoofd)vestiging te
hebben.
4.0 Basisgegevens van de vestiging
LET OP! U dient een uittreksel
van de KvK mee te sturen.
In het geval van een overname
dient u ook hiervan een
schriftelijk bewijs mee te sturen.
Datum aanvang
4.1 Communicatiegegevens van de vestiging
E-mail 1
ten behoeve van Maak een keuze
4.1 De communicatiegegevens
van de vestiging kunt u hier
invullen.
E-mail 2
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 1
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 2
ten behoeve van Maak een keuze
Faxnummer
ten behoeve van Maak een keuze
Twitter
Facebook
Website
Datum aanvang
Bij "Twitter" en "Facebook" alleen
zakelijke accounts invullen.
4.2 Hier kan worden aangegeven
welke contactperso(o)n(en) u bij
de vestiging geregistreerd wilt
hebben. Bij "soort contactpersoon"
kiest u de hoedanigheid van de
betreffende contactpersoon.
Naam Vestiging
Vestigingsnummer KvK
4.2 Contactpersonen bij de vestiging
Soort contactpersoon
Naam
Geslacht
Datum aanvang
AGB code
Maak een keuze
Maak een keuze
4.3 Hier kunt u de zorgverlener(s)
die in het bezit is (zijn) van
een AGB code en werkzaam is
(zijn) in deze vestiging vermelden.
4.3 Zorgverlener(s) werkzaam bij de vestiging
AGB-code
Naam
Geslacht
Werkrelatierol
Datum aanvang
Maak een keuze
Maak een keuze
4.4 Hier kunt u de werkrelatierol
en datum aanvang van de relatie
tussen de nieuwe zorgverlener en
de vestiging opgeven.
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Maak een keuze
4.4 Werkrelatiegegevens nieuwe zorgverlener met de vestiging
Werkrelatierol
Maak een keuze
Datum aanvang
Pagina 4 van 6
5.0 Een onderneming dient altijd
minimaal één (hoofd)vestiging te
hebben.
5.0 Basisgegevens van de 2de vestiging
LET OP! U dient een uittreksel van
de KvK met daarop de
vestigingsgegevens mee te sturen.
Datum aanvang
5.1 De communicatiegegevens van
de vestiging kunt u hier invullen.
Bij "Twitter" en "Facebook" alleen
zakelijke accounts invullen.
5.2 Hier kan worden aangegeven
welke contactperso(o)n(en) u bij
de vestiging geregistreerd wilt
hebben. Bij "soort contactpersoon"
kiest u de hoedanigheid van de
betreffende contactpersoon.
Naam Vestiging
Vestigingsnummer KvK
5.1 Communicatiegegevens van de vestiging
E-mail 1
ten behoeve van Maak een keuze
E-mail 2
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 1
ten behoeve van Maak een keuze
Telefoonnummer 2
ten behoeve van Maak een keuze
Faxnummer
ten behoeve van Maak een keuze
Twitter
Facebook
Website
Datum aanvang
5.2 Contactpersonen bij de vestiging
Soort contactpersoon
Naam
Geslacht
Datum aanvang
AGB code
Maak een keuze
Maak een keuze
5.3 Hier kunt u de zorgverlener(s)
die in het bezit is (zijn) van
een AGB code en werkzaam is
(zijn) in deze vestiging vermelden.
5.3 Zorgverlener(s) werkzaam bij de vestiging
AGB-code
Naam
Geslacht
Werkrelatierol
Datum aanvang
Maak een keuze
Maak een keuze
Maak een keuze
5.4 Hier kunt u de werkrelatierol en
datum aanvang van de relatie
tussen de nieuwe zorgverlener en
de vestiging opgeven.
5.4 Werkrelatiegegevens nieuwe zorgverlener met de vestiging
Werkrelatierol
Datum aanvang
Maak een keuze
Opmerkingen / aanvullende informatie
(vul hier eventuele aanvullende informatie m.b.t. uw aanvraag in)
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Pagina 5 van 6
Bij het ondertekenen van de formulieren dient u uit te gaan van de volgende punten:
-
Er moet minimaal 3x getekend worden, namelijk door de zorgverlener(s), tekenbevoegde van de onderneming en
tekenbevoegde van de vestiging
Bij een onderneming met een zorgverlener is de eigenaar van de onderneming dezelfde persoon als de
zorgverlener. In dat geval moet deze persoon 2 maal een handtekening zetten, namelijk als zorgverlener en als
eigenaar.
Door het formulier te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat uw gegevens worden opgeslagen, en
gepubliceerd in de AGB Webzoeker (zie www.agbcode.nl). Uw gegevens worden beperkt beschikbaar gesteld
aan organisaties binnen de zorg ter ondersteuning van hun interne bedrijfsprocessen.
Aldus naar waarheid ingevuld:
Handtekening van de zorgverlener
Handtekening eigenaar/contactpersoon van de onderneming
Naam
Naam
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
Handtekening eigenaar/contactpersoon van de vestiging
Handtekening eigenaar/contactpersoon van de vestiging (2)
Naam
Naam
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
U kunt het ingevulde formulier opsturen naar:
Vektis cv
Postbus 123
3700 AC Zeist
Formulier afdrukken
© Copyright 2013 Vektis CV
KvK 30230118
Pagina 6 van 6