Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ocak 2015 Salı Uzm.
Download ReportTranscript Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ocak 2015 Salı Uzm.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 13 Ocak 2015 Salı Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek OLGU SUNUMU ÇOCUK İMMÜNOLOJİ-ALLERJİ DR.IŞIL ESER ŞİMŞEK A.Y.D. 8 yaş, Erkek Yakınması:öksürük,burun akıntısı,hapşırık ,gözlerde sulanma -kaşıntı, sırta kaşıntı HİKAYESİ: Astım ve alerjik rinit tanısıyla 3 yıl önce tarafımızdan takibe alınan hastanın yapılan deri prikt testinde ev tozu akarı ile polen duyarlılığı saptandı. (D.f:10mm ,D.p:12 mm,polen3: 6mm polen4: 8mm) Alerjenden kaçınma önlemleri ve optimal medikal tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi üzerine immunoterapi önerildi ve Aralık 2013 de polen ve ev tozu akarı ekstratları ile immunoterapiye başlandı.(Alutard,ALK) . HİKAYESİ: ilk 16 hafta , haftada bir enjeksiyon şeklinde yapılan yükseltme fazında herhangi bir reaksiyon görülmedi hastanın idame tedavisine her iki koldan ayda bir enjeksiyon olacak şekilde geçilmesi planlandı. İdame tedavisinin ilk dozunun yapılması için başvuran hastanın enjeksiyon öncesi şikayeti yoktu ve yapılan fizik muaynesi normal saptandı. Hastaya ait alerjen solusyonlarının ve dozunun kontrolünden sonra immunoterapi hemşiresi tarafından her iki kola subcutan enjeksiyonları yapıldı. HİKAYESİ: Enjeksiyon sonrası ilk 10 dakika içinde hastada hırıltı, öksürük, burun akıntısı-hapşırık ve gözlerde sulanma kaşınma ve sırtta kaşınma yakınması oldu. Fizik muaynesinde ; ekspiryum uzunluğu ve wheezing mevcuttu, Alerjik rinokonjunktivit bulguları ve sırtta ürtiker plakları mevcuttu,Oksijen saturasyonu normal (%96) hipotansiyonu yoktu (TA:.....) Ön Tanı? ANAFİLAKSİ Önceden tahmin edilemeyen, Ani başlangıçlı ve hızlı seyirli, Tüm sistemleri etkileyebilen, Bazen ölümle sonuçlanabilen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Etiyoloji Besinler (çocuklarda en sık neden) İlaçlar (yetişkinlerde en sık) Venom Lateks İmmunoterapi Hormonlar Hayvan veya insan proteinleri Boyar maddeler Enzimler Polisakkaridler Aspirin ve diğer NSAİİ Egzersiz MEDİATÖRLER Histamin Nötrol proteazlar Kimaz Triptaz Asit hidrolazlar Heparin Lökotrien B4, C4, E4 PGD2 PAF Sitokinler ve kemotaktik faktörler Diğer(substans P,Nörokinin,bradinin Vazodilatasyon Vasküler permeabilite artışı Bronkospazm Mukus salgısında artış İntestinal motilitede artış Derece Deri GİS Solunum CVS Nörolojik 1 Hafif Gözlerde ve burunda ani kaşıntı, yaygın kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjioödem Ağızda kaşıntı, ağızda karıncalanma dudakta hafif şişme, bulantı veya kusma, hafif karın ağrısı Burun tıkanıklığı ve/veya hapşırık, burun akıntısı, boğaz kaşıntısı, boğazda daralma hissi, hafif hışıltı Taşikardi (>15 atım/dk artış) Aktivite seviyesinde azalma ve anksiyete 2 Orta Yukarıdakilerden herhangi biri Yukarıdakilerden herhangi biri, kramp tarzında karın ağrısı, diyare, tekrarlayan kusma Yukarıdakilerden herhangi biri, boğuk ses, havlar gibi öksürük, yutma güçlüğü, stridor, dispne, orta derecede hışıltı Yukarıdaki gibi Baş dönmesi, ölüm korkusu hissi 3 Ağır Yukarıdakilerden herhangi biri Yukarıdakilerden herhangi biri, barsak kontrolünün kaybı Yukarıdakilerden herhangi biri, siyanoz veya O2 saturasyonu <%92, solunum durması Hipotansiyon ve/veya kollaps, disritmi, şiddetli bradikardi ve/veya kalp durması Konfüzyon, bilinç kaybı Bu sistemlerden iki veya daha fazlası tutulmasına anafilaksi denir %10-20 olguda kutanoz-mukozal tutulum olmayabilir ANAFLAKSİ TEDAVİ o GENEL YAKLAŞIM EPİNEFRİN: 0.01 mg/kg/doz, IM.(max.0,3 mg) + Semptomlar düzelene kadar 5 dakikada tekrar + En iyi emilim uyluk anterolateral kısmından Antihistamin Difenhidramin: 5 mg/kg Ranitidin: 1 mg/kg o Metilprednizolon: 1-2 mg/kg/gün. KLİNİK DURUMA GÖRE Bronkospazm(epinefrine dirençli) Nebülize salbutamol,aminofilin Hipotansiyon (Epinefrin ve sıvı tedavisine dirençli) Dopamin: 2-20 g/kg/dakika -bloker kullanan hastalar: Glukagon:20-30 g/kg 5 dakikada infüzyon, Anaflaksi olarak değerlendirilip acil tedavisi verilen hasta 2 saat gözlem altında tutuldu.1 ay sonraki immunoterapi vizitinde doz azaltılması yapılarak tedaviye devam edilmesi kararlaştırıldı. 2. İdame tedavi vizitinde doz azaltılmasına rağmen sistemik reaksiyon yaşayan hastanın ailesi ile görüşülerek immunoterapiyi sonlandırma kararı verildi Allerjen Spesifik İmmünoterapi Kişinin duyarlı olduğu allerjenin giderek artan dozlarda verilerek tolerans gelişmesinin sağlanması İMMÜNOLOJİK ETKİLERİ Norman PS. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1013-23. VERİLME YOLU Konvansiyonel Subkutan Alternatif Sublingual Oral Lokal Nazal Bronşiyal Kullanım alanları Arı allerjisi Allerjik Rinit Allerjik Astım Çalışmaların ettiği devam Lateks allerjisi Besin allerjisi Atopik dermatit Astım ve Rinitte immünoterapi Klinik belirtiler 1. Allerjenduyarlılığının gösterilmesi Deri testi ve/veya In vitro değerlendirme 2. Allerjen maruziyeti ile yakınmasının olması 3. Polen duyarlılığı olan hastalar için mevsimin uzun sürmesi veya çok yoğun polen maruziyet Belirtilerin şiddeti Rinitte yakınmaları şiddetli olması, uzun sürmesi Astımda: FEV1>%70 ve kontrol altında olması İlaç tedavisine yanıt İlaç tedavisi ile fayda sağlanmamış olması İlaç tedavisinin yan etkileri olması Hastanın ilaç tedavisi istememesi KONTRENDİKASYONLAR Ciddi hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık (venom allerjisi hariç) Kontrol altına alınmamış astım Beta-bloker ilaç kullanımı Otoimmün hastalıklar Tedaviye uyumsuzluk İMMÜNOTERAPİDEN NE BEKLİYORUZ? 1)Allerjene duyarlılığın azalması Belirtiler ve ilaç kullanma ihtiyacının azalması, mümkünse olmaması 2)Koruyucu etki Yeni allerjenlere duyarlanmanın geciktirilmesi Allerjik rinitin doğal seyrinde astım gelişimini önleme KORUYUCU ETKİSİ VAR MI? Yeni allerjenlere duyarlanmayı geciktirebilir 7.182 monosensitize immünoterapi, 1214 ilaç kullanan hasta İlave duyarlılık gelişimi : (4. ve 7. yıllarda) İmmünoterapi grubunda % 24 ve % 27 İlaç grubunda % 68 ve % 78 Purello D‘ambrosio F. Clin and Exp Allergy 2001;31:1295-302 75 monosensitize immünoterapi, 63 ilaç tedavisi çocuk hasta 6 yıl takip sonunda İmmünoterapi grubunda % 75.4 İlaç grubunda % 33.3 Pajno GB. Clin Exp Allergy 2001;31:1392–7 ASTIMDA POLİSENSİTİZASYONA EĞİLİM DAHA FAZLA HASTALIĞIN İLERLEMESİNİ ÖNLER Mİ? (PAT çalışması 3. yıl) 97 İT Grubu Hipotez: Rinitli olgularda İT, persistan astım gelişimini önler mi? 6-15 yaş E/K: 137/68 Birch ve/veya Grass polen duyarlılığı olan Günlük astım ilacı ihtiyacı olmayan 205 94 Kontrol 80 70 60 50 Astım yok Astım 40 30 20 10 0 İT Grubu Kontrol grubu Tedavi öncesi astımı olmayan grup (n=151) Möller et al, the PAT study JACI 2002 % hasta PAT çalışması 10. yıl 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Odds-ratio = 2.5 (1.1 – 5.9) n = 48 n = 29 n = 24 n = 16 SIT Kontrol Astım (-) Astım (+) Jacobsen L. Allergy 2007; 62(8): 943-8 YÖNTEMLER A - Klasik konvansiyonel (haftada bir enjeksiyon) B - Clustered (hızlandırılmış) (2-3 enj./vizit/hft.1-2 kez) - Rush (hızlı) (15-30 dk 24 saat arayla enjeksiyon / gün) - Ultrarush (çok hızlı – 2-3 saat içinde) İDAME DOZ Hedeflenen optimal terapötik dozdur Klinik olarak etkin Semptomları azaltan Sistemik reaksiyona yol açmayan Güvenle tolere edilen İdame doza ulaştıktan sonra 2-4 hafta, (1-2 yıl sonra 6 hafta En yüksek tedavi dozu ile 3-5 yıl devam Düşük doz etkisiz; hatta hastayı duyarlandırabilir DOZ AYARLAMASI Yeni bir şişe ve konsantrasyona geçilince Çok duyarlı hastada polen mevsiminde yakınma varsa Enjeksiyonlara ara vermiş ise Reaksiyon görülmüş ise PREMEDİKASYON Rush şemasında öneriliyor Konvansiyonelde sistemik reaksiyonu maskeleyebilir. ÖNERİLMEZ ÖNERİLMEZ GÜVENLİLİK? Lokal reaksiyon(%30-80) Geniş lokal endurasyon Sistemik reaksiyon (%0.3 ~1/ 333 enj.) (%3.7 hasta) ürtiker-anjioödem, rinit, astım atağı, anafilaksi ve ölüm Gecikmiş reaksiyon (lokal ve sistemik) YAN ETKİLER Hastanın duyarlılığı, astımlı olması, yanlış doz, verilme hatası, kullanılan ekstre ve allerjen tipi, uygulanan immünoterapi yöntemi,önceki enjeksiyonlarla reaksiyonlar ile ilişkilidir Allergy 1998; 53 (suppl): 1-42 Clin Exp Allergy 2006; 36: 254-60. Am Fam Physicians 2004; 70: 689-96. 46 hastada 123 yan etki (%2.6 / enjeksiyon) 28 hastada 61 sistemik reaksiyon (%1.3 / enj) %80 başlangıç dönemi ve daha ciddi (p<0.05) Astımda daha sık (p=0.05) (erken ve geç SR) Çayır poleni ile daha sık (p=0.027) Rush ve clustered şemasında daha sık (p<0.01) SR’ların SR Geç çoğu evre 3 (%49) %42.6 erken (30 dk) %57.4 geç (2 saat içinde) reaksiyonlar polisensitize hastada daha sık (p=0.018) Dursun AB et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: 123-8. İMMÜNOTERAPİDE BAŞARI; İyi hasta seçimi Çocuk ve genç erişkinde daha etkili Hastalık süresi kısa ise daha başarılı Tek allerjene duyarlı hastada daha yararlı İyi allerjen seçimi (standart ekstre kullanma) Tedavi şemasını iyi uygulama Tolere edilen en yüksek dozu belirleme Yakın takip – gözlem İmmünoterapi; hastaya göre uygulanması gereken bir tedavi yöntemidir HASTADA Venom allerjisi, allerjik rinit, allerjik astım varsa immünoterapi düşünülebilir Sp.IgE Ab.ları var mı? (deri testi vs.) Test sonuçları klinik semptomlar ve maruziyetle uyumlu mu? DEĞERLENDİR Hayır İmmünoterapi adayı değil Evet • Uygun tedavi seçeneklerinin risk ve yararı nedir? • İmmünoterapi • Korunma (allerjen) • İlaçlar • Hastanın tercihi? • Önceki tedavilere cevabı • Hastalığın şiddetini değerlendir Bu hastaya immünoterapi önerilir mi? Hayır Evet • Hastadan kabul formu al • İmmünoterapinin risk ve yararını anlat İmmünoterapi verme • Hastaya özgü allerjeni belirle • Başlangıç dozu ve immünoterapi şemasını seç • İdame dozu ayarla • • • • İmmünoterapiye başla Anafilaksi tedavisi için olanakları hazır tut En az 20-30 dk. gözle PEF ölçümü yap Var İmmünoterapi enjeksiyonuna reaksiyon YOK • Tedavi et • Nedeni araştır • İmmünoterapinin dozu ve şemasında düzenleme yap • İmmünoterapiyi kesmeyi düşün Hastayı takip et • 6-12 ay arayla klinik cevabı değerlendir (semptom, ilaç) • İmmünoterapi şeması, rx.lar, hastanın uyumu • 1 yıl sonra immünoterapiyi kes veya devam et (en az 3-5 yıl) Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (suppl 1): 1-40.