Transcript Кризовое течение АГ Возможности фармакологической корекции Аникин Евгений Викторович ассистент кафедры СМП УГМА врач кардиолог высшей категории ОАР №1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург HOT Ежегодно в мире умирает 10.7 миллионов человек 50% из-за повышенного.

Кризовое течение
АГ
Возможности
фармакологической
корекции
Аникин Евгений Викторович
ассистент кафедры СМП УГМА
врач кардиолог высшей категории
ОАР №1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург
1
HOT
Ежегодно в мире умирает
10.7 миллионов человек
50% из-за
повышенного АД
= 5.35 миллионов
смертей
S Julius 1998
Аникин Е.В.
2
Гипертоническая болезнь
(эссенциальная гипертензия)
мультифакторное заболевание, в основе
которого лежит генетический полигенный
структурный дефект, обуславливающий
высокую активность прессорных механизмов
длительного действия.
3
Гипертонический криз
это состояние вызванное
выраженным повышением АД,
сопровождающееся появлением
или усугублением клинических
симптомов и требующее быстрого
контролируемого снижения АД для
предупреждения повреждения
органов-мишеней
JNC (Национальный объединенный комитет США) VII 2003 г.
ESH/ESC (Европейское общество гипертонии и кардиологов) 2007 г.
Аникин Е.В.
4
Критерии гипертонического криза
▪ Резкое
▪ Значительное (выше 180/100 или не менее 30%
от привычного АД)
▪ В короткий промежуток времени
▪ С клиническими проявлениями активации
симпатоадреналовой системы и/или
клиническими проявлениями со стороны
органов-мишеней
ПОВЫШЕНИЕ АД
5
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
30
24%
23%
20
18%
16%
10
Инфаркт мозга Отек легких
Аникин Е.В.
ОКС
Энцефалопатия
6
Количество обострений ГБ в России
(по данным стационаров)
АД >=140/90 мм рт.ст.
45
40
35
39,9%
(18,9 млн)
41,1%
(25,6 млн)
Всего - 42,545
млн.
Мужчины
30
Женщины
25
16% - 6 807 200 кризов в год
7% - 2 978 150 кризов УЖ
Аникин Е.В.
7
Структура вызовов СМП
при повышении АД
ГК 16,5%
80
НС не УЖ 93,3%
АГ (71,9%)
70
60
50
40
30
20
10
АГ+СА сист (11,6%)
ГК неосл (4,5%)
ГК неосл+СА сист
(5,3%)
ГК осл (3,2%)
ГК осл+СА сист
(3,5%)
0
По данным Руксина В.В. 2010 г
Аникин Е.В.
8
КОЛИЧЕСТВО ВЫЗОВОВ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО СМП
г. МОСКВЫ В СВЯЗИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
384680 381428
410000
310000
12%
210000
110000
10000
46441
Вызовов
2005 год
Аникин Е.В.
46549
Госпитализация
2006 год
9
Причины ГК
 Основная причина ГК – артериальная гипертония.
 Внезапное прекращение приема
антигипертензивных препаратов.
 Применение симпатомиметических средств.
 Эклампсия беременных.
 Острый гломерулонефрит.
 Феохромоцитома.
 Предоперационный период.
 Травма ЦНС.
 Тяжелые ожоги.
 Диффузные заболевания соединительной ткани.
Аникин Е.В.
10
Причины ГК
Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся
при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении,
сильным болевым раздражителем.
Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным
применением лекарственных препаратов (передозировка,
нерациональная комбинация, внезапная отмена или
неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств).
Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз).
Ренин-продуцирующие опухоли.
Неврологические заболевания, сопровождающиеся
повышением тонуса автономной нервной системы.
Коартация аорты.

Аникин Е.В.
11
Распределение больных по причинам
возникновения гипертонических кризов
60
51,5
49,3
50
36,
7
34,6
40
36,7
30
18,2
20
20
14,5
4,3
10
0
стресс
метео
неадекв. леч
мужчины
Аникин Е.В.
21,7
отсут.леч
физ.нагрузки
женщины
Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я. 2004 12
Причины несоблюдения предписанного
режима терапии АГ
Аникин Е.В.
Cheng J.W. et al. Pharmacotherapy 2001;21:828–841.
13
Контроль АД на фоне лечения АГ
21%
27%
США
Финляндия
18%
Россия
Аникин Е.В.
20%
Испания
9%
Австралия
14
Dutch TIA Trial
1473 больных с ПНМК или инсультом,
который не приводил к инвалидности
Атенолол 50 мг/сут
Плацебо
Средняя продолжительность наблюдения 2,6 года
Смертность от сосудистых заболеваний, частота развития несмертельного
инсульта, или несмертельного ИМ, а также смертельного и несмертельного
инсульта; достигнутый уровень АД
Аникин Е.В.
Stroke 1993;24:543-548.15
Результаты исследования
Dutch TIA Trial
Снижение уровня АД через 4 мес терапии
Атенолол
Плацебо
0
-2
-2,2
-4
-6
-8
-8,0
-10
Аникин Е.В.
Stroke 1993;24:543-548.
16
Результаты исследования
Dutch TIA Trial
Частота развития осложнений ССЗ
15%
13,3%
12,8%
Атенолол
Плацебо
10%
5%
0%
Аникин Е.В.
Stroke 1993;24:543-548.
17
ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Осложненный ГК
(критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency)
сопровождается развитием острого
клинически значимого и потенциально
фатального повреждения органов-мишеней,
что требует экстренной госпитализации
(обычно в блок интенсивной терапии) и
немедленного снижения АД с применением
парентеральных антигипертензивных
средств.
Аникин Е.В.
18
К осложненным гипертоническим кризам
относятся:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Аникин Е.В.
острая гипертоническая энцефалопатия
острое нарушение мозгового кровообращения
внутримозговое кровоизлияние
острая сердечная недостаточность
острый коронарный синдром
острая почечная недостаточность
расслаивающая аневризма аорты
тяжелое артериальное кровотечение
эклампсия
феохромоцитома
послеоперационное кровотечение
European Society of Hypertension Scientific Newsletter:
Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28 19
Неосложненный гипертонический криз
Неосложнённый гипертонический криз
(hypertensive urgencies)
 Повышение АД более 180/100 мм рт. ст.
(или на 30% от обычных для больного цифр
АД), при этом отсутствует необходимость в
неотложной терапии, а также нет признаков
поражения органов мишеней (острая ЛЖ
недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия,
ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.).
Экстренной госпитализации не требует !
Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной
гипертензии, ВНОК
20
Аникин Е.В.
При всей неоднородности
клинических проявлений и наличие
различных патогенетических
проявлений и вариантов,
гипертонический криз требует
дифференцированного подхода к
тактическим приемам по
выведению пациентов из этого
состояния.
Аникин Е.В.
21
Выделяют три типа гипертонических кризов:
гиперкинетический
эукинетический
гипокинетический
Различие состоит в механизме повышения
давления, т. е. в том, возрастает ли выброс крови
из сердца, либо сопротивление периферических
сосудов, либо и то, и другое одновременно.
Аникин Е.В.
22
Гиперкинетический криз
 Повышается АД сис, развивается быстро.
 Без каких-либо предвестников возникает
резкая головная боль пульсирующего
характера, мелькание “мушек” перед глазами,
может присоединиться тошнота, рвота.
 Больные ощущают общее возбуждение,
чувство жара и дрожь в теле, повышенное
потоотделение, сердцебиение, иногда может
возникнуть обильное мочеиспускание.
Аникин Е.В.
23
Криз гипокинетического типа
 Растет диастолическое давление,
возникает у больных с длительно
существующей артериальной
гипертонией и имеет значительную
продолжительность.
 Клинические симптомы развиваются
постепенно. При этой форме криза есть
опасность развития ишемического
инсульта.
Аникин Е.В.
24
Криз эукинетического типа
 Развивается быстро, повышается как
систолическое, так и диастолическое
давления.
 Этот тип криза чаще осложняется
острой левожелудочковой
недостаточностью, приводящей к
развитию отека легких.
Аникин Е.В.
25
Гипертонический криз I типа
Гипертонический криз I типа
(адреналовый криз)
более типичен для ранних стадии заболевания.
 Возникают жалобы на интенсивную головную боль,
головокружение, ощущение тумана перед глазами.
 Тремор всего тела, чувство жара.
 Колющую боль в области сердца.
 АД повышается на 100 - 60 мм рт. ст. для систолического и на
30-50 мм рт. ст. для диастолического.
 ЧСС возрастает на 20-50 уд/мин. Минутный объем повышен
(гиперкинетический тип).
 Длительность криза I типа составляет не более 2-3 ч, в ряде
случаев окончанием криза может служить императивный позыв
на мочеиспускание или дефекацию.
 Сравнительно
коррекции.
Аникин Е.В.
легко
поддается
медикаментозной
26
Гипертонический криз II типа
Криз II типа (норадреналовый) характерен для поздних
стадий гипертонической болезни, как правило на фоне
высокого исходного АД.
 Криз развивается постепенно, может продолжаться до
нескольких суток.
 Начало сопровождается крайне выраженной головной болью,
головокружением.
 Могут отмечаться кратковременные нарушения зрении и слуха,
а также двигательных функций различных мышц (рук, ног,
мимической мускулатуры лица), оглушенность, дезориентация,
временная спутанность сознания, резкие боли в области
сердца, сердцебиение.
 АД резко повышено, особенно диастолическое (до 140-160 мм
рт. ст.).
 Периферическое сопротивление крайне высоко, минутный
объем снижен (гипокинетический тип).
Аникин Е.В.
27
Мнение Европейских
экспертов ассоциации по
АГ
и экспертов ВНОК
по терапии и тактике
ведения пациентов с ГК
Аникин Е.В.
28
Аникин Е.В.
29
Аникин Е.В.
30
Скорость снижения АД при неосложненном
гипертоническом кризе
Лечение необходимо начинать немедленно,
скорость снижения АД не должна превышать 25% за
первые 2 часа, с последующим достижением
целевого АД в течение нескольких часов (не более
24 – 48 часов) от начала терапии.
При неосложненном ГК возможно как внутривенное,
так и пероральное применение антигипертензивных
лекарственных средств (в зависимости от
выраженности повышения АД и клинической
симптоматики).
Проект Национальные рекомендации по диагностике
и лечению
артериальной гипертензии, ВНОК
Аникин
Е.В.
31
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ
ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
В течении 30 – 120 минут
АД на 15 – 25%
2 – 6 часов
уровень АД 160/100 мм Hg
Далее
пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений
противопоказано, т.к. может привести к
гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!
Аникин Е.В.
32
Оптимальное Снижение
Артериального Давления при
неосложненных гипертонических
кризах у больных с Артериальной
гипертензией (ОСАДА)
Координатор:
академик Е.И. Чазов
Главные исследователи:
профессор И.Е. Чазова
профессор С.Н. Терещенко
Ответственные исполнители: к.м.н. И.П. Колос
Статистическая обработка
к.м.н. А.Г Кочетов
При поддержке ВНОК и фонда «Артериальная гипертония»
Аникин Е.В.
33
Центры-участники
Аникин Е.В.
Чазова И.Е. (Москва)
Терещенко С.Н. (Москва)
Белялов Ф.И. (Иркутск)
Арутюнов Г.П. (Москва)
Волкова Э.Г. (Челябинск)
Архипов М.В. (Екатеринбург)
Галявич А.С. (Казань)
Недогода С.В. (Волгоград)
Кательницкая Л.И. (Ростов-наДону)
Бабкин А.П. (Воронеж)
Назарова О.А. (Иваново)
Сусликов А.В. (Пущино, МО)
Лазебник Л.Б. (Москва)
Медведева И.В. (Тюмень)
Карпов Р.С. (Томск)
34
Задачи исследования ОСАДА I
1. Определить наиболее часто используемые
препараты для купирования НГК
2. Определить риск развития ИМ, ОНМК, ХСН,
гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и ишемии
миокарда у пациентов с АГ и частыми НГК
3. Оценить эффективность применения
короткодействующих антигипертензивных
препаратов для купирования НГК
4. Оценить безопасность купирования НГК
Аникин Е.В.
35
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I
Обработано 860 карт больных с неосложненным
гипертоническим кризом
Редкие НГК
(n -429)
Частые НГК
(n -431)
р
Возраст, лет
62.04±11.9
63.8±11.3
<0.05
Пол, % (м/ж)
40/60
36/64
>0.05
9.54±8.0
11.37±8.88
0.002
Курение, % (да/нет)
20/80
20/80
>0.05
Диуретики, % (да/нет)
56/44
50/50
>0.05
Сахарный диабет, % (да/нет)
18/82
24/76
>0.05
ХПН, % (да/нет)
11/89
12/88
>0.05
ОХ >6.5 ммоль/л, % (да/нет)
30/70
32/68
>0.05
Мочевая кислота >133 мкмоль/л
(мужчины) и >14 мкмоль/л
(женщины), % (да/нет)
5/95
3/97
>0.05
Показатель
Длительность АГ, лет
Аникин Е.В.
36
Определение относительного риска (OR)
развития сердечно-сосудистых заболеваний у
пациентов с АГ и НГК
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I
НГК
Контроль
OR (95% CI)
Инфаркт
миокарда
75/413
62/310
1.1 (0.8 - 1.6)
Ишемия
миокарда
205/203
160/254
1.6 (1.2 - 2.1)
ХСН
179/230
116/282
1.9 (1.4 - 2.5)
ОНМК
58/347
47/361
1.3 (0.9 - 1.9)
ГЛЖ
240/117
201/156
1.6 (1.2 – 2.2)
0
Редкие НГК
Аникин Е.В.
1
2
Частые НГК
37
Лечение гипертонического криза
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I
30
25
20
26% (28,7+9,6 мг)
21% (15,7+7,0 мг)
16% (0,14+0,02 мг)
15
12
10
5
5
4
1
0
Каптоприл Нифедипин Клофелин
Аникин Е.В.
MgSO2
БАБ
Нитраты
Но-шпа,
дибазол
38
Динамика АД на фоне терапии
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I (неосложненные кризы)
250
201,7
178,3
мм рт.ст.
200
150
108
164,7
96
89,8
100
50
0
Исходно
через 30'
САД
Аникин Е.В.
через 60'
ДАД
39
Эффективность терапии
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I

через 30 минут – у 10,5% САД и у 13,5%
ДАД достигли 160/90 мм Hg;
у 14.2% САД и у 7.3% ДАД снизились
более чем на 25% через 30 минут лечения;
через 60 минут – у 31.8% САД и у 29.9%
ДАД достигли 160/90 мм Hg;
у 31.89% САД и у 22.97% ДАД снизились
более чем на 25% через 60 минут лечения.



Аникин Е.В.
40
Достижение целевого уровня АД
(160/90 мм рт. ст.)
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I
32
30
35
30
25
%
20
14
15
11
10
5
0
Через 30 мин
Через 60 мин
САД
Аникин Е.В.
ДАД
41
Частота развития побочных эффектов
при лечении НГК
Промежуточные результаты
исследования ОСАДА I
12
11
Побочные эффекты
зарегистрированы у 3.94%
случаев (17 пациентов).
24
47
6
Каптоприл
Аникин Е.В.
Наиболее часто встречались:
гиперемия кожных покровов,
жар, кожный зуд,
сердцебиение,
головокружение, слабость.
Нифедипин
Клонидин
MgSO4
Другие
42
В настоящее время не рекомендуется
применение для купирования ГК
короткодействующего нифедипина.
Отказ от его применения мотивирован
слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и
значительным, вплоть до гипотонии
снижением АД (неконтролируемая
гипотония).
Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7
HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES DONALD VIDT
MARCH 5, 2003,
Hypertension. 2003;42:1206–1252
Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце №3 2003
Аникин Е.В.
43
ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Препараты
Дозы
Начало действия
Клонидин
0,075 – 0,15 мг
30 – 60 мин
Каптоприл
12,5 –25 мг
15 – 60 мин (per os)
15 – 30 мин (п/я)
Карведилол
12,5 – 25 мг
30 – 60 мин
Фуросемид
40 – 80 мг
30 – 60 мин
Аникин Е.В.
A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7 • July 2002
44
Влияние антигипертензивных препаратов при
неосложнённом гипертоничеком кризе на САД
Исходно
САД 188
мм рт ст 30 мин 60 мин 90 мин. 120 мин 150 мин.
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
-45
-50
Аникин Е.В.
195 мин
карведилол 25 мг (n-20)
Капотен 25мг (n-20)
P<0,05
С.Н. Терещенко и соавт..
45
Влияние антигипертензивных препаратов при
неосложнённом гипертоническом кризе на ДАД
Исходно
ДАД
114,2 мм
рт ст 30 мин.
90 мин.
180 мин.
240 мин.
0
-5
-10
карведилол 25 мг (n-20)
Капотен 25 мг (n-20)
-15
-20
P<0,05
-25
-30
-35
-40
Аникин Е.В.
С.Н. Терещенко и соавт..
46
Влияние антигипертензивных препаратов на ЧСС
Исходно
ЧСС
84/мин30 мин.
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
Аникин Е.В.
90 мин.
180 мин.
240 мин.
Различия между группами P<0,05
карведилол 25 мг (n-20)
Капотен 25 мг (n-20)
С.Н. Терещенко и соавт.. 47
Динамика САД на фоне введения
эналаприлата
САД, ДАД
Эналаприлат
1,25 мг в/в
215
205
210
198
193
195
175
Лечение
неэффективно
155
135
130
128
125
125
125
115
5 мин
Аникин Е.В.
15мин
30 мин
1 час
48
Динамика САД на фоне введения адалата
(нифедипин)
САД, ДАД
200
205
194
Инфузия 6,3 мл/ч
Инфузия 12,5 мл/ч
180
170
160
140
125
160
123
116
120
157
110 108
106
130
142
100
100
92
80
5 мин
Аникин Е.В.
15 мин
30 мин
45 мин
1ч
3ч
6ч
49
АЛЬБАТРОС
ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ
МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРЕПАРАТА АЛЬБЕТОР (Проксодолол)
И ПРЕПАТА ЭНАЛАПРИЛАТ У
БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫМ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
Аникин Е.В.
50
Список участников исследование
АЛЬБАТРОС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Аникин Е.В.
Галявич А.С. (Казань)
Гринштейн Ю.И. (Красноярск)
Карпов Р.С. (Томск)
Киселев А. Р. (Саратов)
Кобалава Ж.Д. (Москва)
Конради А.О. (С. Петербург)
Лопатин Ю.М. (Волгоград)
Поздняков Ю.М. (Московскаяобл)
Скибитцкий В.В. (Краснодар)
Терещенко С.Н. (Москва)
Шутемова Е.А. (Иваново)
51
Цели исследования
АЛЬБАТРОС
▪ Оценка эффективности и
безопасности применения
препарата Проксодолола по
сравнению с препаратом
Эналаприлат у больных с
неосложненным
гипертоническим кризом
Аникин Е.В.
52
Динамика систолического АД на фоне
применения Проксадолол и Эналаприлата
Аникин Е.В.
53
Динамика диастолического АД на фоне
применения Проксадолол и Эналаприлата
Аникин Е.В.
54
Динамика ЧСС на фоне
применения Проксадолол и Эналаприлата
Аникин Е.В.
55
Приведенные выше
рекомендации основаны на
мнении экспертов, а не на
сведениях, удовлетворяющих
требованиям доказательной
медицины.
Аникин Е.В.
56
«У некоторых больных с
неосложнённым
гипертоническим кризом
эффективны такие
короткодействующие
препараты для приёма
внутрь как каптоприл,
лабеталол или клонидин.
Тем не менее, не доказано,
что агрессивное снижение
АД в БИТ приводит к
улучшению краткосрочного
прогноза у больных с
тяжёлой АГ»
JNC VII
Аникин Е.В.
57
Сегодняшние реалии ДГЭ
В общем по РФ, оснащение выездных
бригад гипотензивными препаратами
остается
«желать лучшим»
Аникин Е.В.
58
По данным анкетирования 242 врачей СМП,
оказалось, что из перечисленных в анкетах
22 наиболее часто применяемых на догоспитальном
этапе препаратов
дибазол, сульфат магния, клофелин,
пентамин, дроперидол, фуросемид,
нифедипин, энап, но-шпа, папаверин,
анальгин, димедрол и др.
более половины опрошенных врачей
используют как минимум 15–17 лекарств
чаще всего (90% опрошенных) – димедрол,
анальгин и но-шпу.
Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я. 2004
Аникин Е.В.
59
Неотложная
помощь
Реальные обстоятельства
сегодняшнего дня
Аникин Е.В.
60
Купирование ГК без поражения органов-мишеней,
но с выраженной клинической симптоматикой
(рекомендации экспертов АЛЬБАТРОС)
↑САД
(↑СВ)
ЧСС>70 уд/мин
Бета-блокаторы
Начало действия 30- 60 мин
↑ДАД (↑ОПСС)
ЧСС<70 уд/мин
Капотен 12,5 – 25 мг
Начало действия 15- 60мин
С типичным
приступом
стенокардии, ЧСС
норма или тахикардия
Больные СН с ↑САД и
ДАД
Аникин Е.В.
Бета-блокаторы
Начало действия 30-60 мин
Капотен 12,5 – 25 мг
Начало действия 15- 60мин
Фуросемид 40 – 80 мг
Начало действия 30- 60 мин
61
Неосложнённый ГК
а так же бессимптомное повышение АД выше 180 (САД) и/или
выше 120 (ДАД)
1. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ниже 160/110 в
течении 2 часов и достижения целевого АД в течении 24-48 ч.
2.
Применяют пероральные гипотензивные препараты.
3. Оценку гипотензивного эффекта проводят ч\з 15-20 минут то начала
терапии.
Преимущественное повышение САД или равномерное повышение САД
и ДАД без активации САС:
- каптоприл: 25 мг п\я, возможен повтор ч/з 20-25 мин.
Сочетание повышенного САД и активности САС:
- пропранолол (неселективный В-блокатор): 10-40 мг внутрь, эффект ч\з
30-45 минут.
- клонидин: 0,15 мг п\я, эффект ч\з 10-30 мин; повтор 0,075 мг ч/з 30 мин
- физиотенз 0.4 мг п\я.
В рекомендациях ВНОК 2004 г и рекомендациях Бакалавы Ж.Д. 2002 г. говорится
о нецелесообразности применения коринфара (нифедипин) для купирования ГК, так
как происходит быстрое неконтролируемое снижениа АД и значительное снижение
перфузии головного мозга.
Аникин Е.В.
62
Варианты купирования тяжелого
течения ГК
ГК без признаков активации САС (отечный,
норадреналовый, гипокинетический, II типа)
 Урапидил (эбрантил): 25 мг в/в, ч/з 5-10 мин возможен
повтор 25 мг, повтор ч/з 5-10 мин 25 мг.*
 Фуросемид 40-60 мг в/в при признаках задержки
жидкости.
 Альтернатива урапидила: нитропруссид 30 мг + 300 мг
глюкозы в/в капельно.
* Spah F, Grosser KD, Thieme G. Acute haemodynamic effects of urapidil and nifedipine in hypertensive urgencies and
emergencies. Drugs 1990; 40 (suppl. 4): 58-59.
Alijotas-Reig J, Bove-Farre I, De Cabo Frances F et al. Effectiveness and safety of prehospital urapidil for hypertensive
emergencies. Am J Emerg Med 2001; 19 (2): 130-3.
Hirscl MM, Binder M, Bur A et al. Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive
emergencies. Intensive Care Med 1997; 23:885-8.
Woistschlager C, Bur A, Vicek M et al. Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with hypertensive
urgencies. Journal of Human Hypertension. 2006; 20: 707-9.
Schober JG, Pilossoff W, Buhlmeyer K et al. Urapidil therapy for acute hypertensive crisis in infants and children. Eur J Pediatr
1984; 143 (2): 87-91.
Аникин Е.В.
63
ГК с признаками активации САС
(нейровегетативный, адреналовый,
гиперкинетический, I типа)
 Физиотенз 0,4 мг п/я.
 Альбетор 10-20 мг в/в с повторами ч/з 5 мин, до общей
дозы 50-100 мг. Переход на капельное введение 50 мг +
200 NaCl 0,9 % (2 мл/мин инфузионного р-ра).
 Беталок по 5 мг в/в с повторами ч/з 5-10 мин до общей
дозы 15 мг.
 Эсмолол 15-30 мг в/в болюс (нагрузочная доза), затем в/в
инфузия 0,05мг/кг/мин (поддерживающая доза) в течении
5 мин. Если нет эффекта, повтор нагрузочной дозы +
поддерживающая доза с увеличение в 2 раза, в таком
порядке до 4 раз, до максимальной поддерживающей
дозы 0,2 мг/кг/мин.
 Клонидин 0,1 мг в/в медленно. ?????
Аникин Е.В.
64
ГК осложненный ОКС
 Адекватное обезболивание.
 Нитроглицерин в\в капельно.
 В-блокаторы!!!
Противопоказан коринфар (нифедипин)!!!
ГК осложненный ОСН
бысто! и значительно! как исключение из правил
 Нитроглицерин п\я, затем в\в капельно.
 Фуросемид 40-100 мг в\в
 Энап 1,25 мг в/в.
Аникин Е.В.
65
ГК осложненный острой
гипертонической энцефалопатией
 Урапидил 10-50 мг в/в с последующим
капельным введением 4-8 мг/час.
 Магния сульфат 2,5 гр в/в.
 Судорожная готовность, развитие
судорог: седуксен (реланиум) 10 мг в\в.
 Фуросемид 40-80 мг в/в.
 Дроперидол 2,5-5 мг в/в.
Аникин Е.В.
66
ГК осложнееный ОНМК, САК, ТИА.
1. АД начинаем снижать при АД сист 200 мм.рт.ст
и выше, и (или) АД диаст 140 мм.рт.ст и выше.
2. АД снижаем до значений, превышающих
обычные.
3. При нарастании неврологического дефицита –
снизить скорость снижения АД.
 Урапидил 10-50 мг в/в с последующим капельным
введением 4-8 мг/час, (альтернатива: нитропруссид 30 мг
+ 300 мг глюкозы в/в капельно).
 Сульфат магния 2,5 гр в/в с последующим капельным
ведением 5,0 гр.
Аникин Е.В.
67
ГК осложненный преэклампсией и
эклампсией
1. Магния сульфат 2.5 гр. в/в за 5 минут,
возможно повторить ч/з 15 мин 2,0 гр. в/в. Затем
в/в капельно 2,5 гр. на 250 мл физ р-ра.
2. Тиопентал натрия доза титруется по 100 мг до
купирования судорог.
Противопоказаны:
- блокаторы кальциевых каналов (верапамил,
нифедипин) расслабляют гладкую мускулатуру и
ослабляют родовую деятельность;
- ИАПФ: потенциальные тератогенный
препараты.
Аникин Е.В.
68
ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
ГК с выраженными проявлениями гипертонической
энцефалопатии
Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и
постоянного врачебного наблюдения: ОКС,
субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие
нарушения зрения, отек легких и др.
Злокачественная АГ.


Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной
гипертензии, ВНОК
69
Аникин Е.В.
Благодарю за
внимание !
Аникин Е.В.
70