Transcript ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΘΡΥΨΙΑ SHOCK WAVE LITHOTRIPSY SWL Αργύρης Κ. Τριανταφυλλίδης Επιμελητής Β’ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Ιστορικά • 1980 1η βιβλιογραφική αναφορά.

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ
ΛΙΘΟΘΡΥΨΙΑ
SHOCK WAVE LITHOTRIPSY
SWL
Αργύρης Κ. Τριανταφυλλίδης
Επιμελητής Β’
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Ιστορικά
• 1980 1η βιβλιογραφική αναφορά. Συγκριτική πειραματική
εφαρμογή των κρουστικών κυμάτων για λίθους σε
ανθρώπους και σε σκύλους
Lancet. 1980 Dec 13;2(8207):1265-8 Chaussy et al
Extracorporeally induced destruction of kidney stones by
shock waves
• 1982 Πρώτη εμπειρία από την καθημερινή πια κλινική
πρακτική της SWL (559 συνεδρίες με 90% επιτυχία SFR)
J Urol. 1982 Mar;127(3):417-20 Chaussy et al First clinical
experience with extracorporeally induced destruction of
kidney stones by shock waves
• 1983 HM 3
• Σήμερα Πρώτης εκλογής θεραπεία για τους λίθους του
ουροποιητικού
Στοιχεία Φυσικής
• Κρουστικά κύματα:
– υψηλής ενέργειας ακουστικά κύματα
– προκαλούνται από απότομες μεταβολές
πίεσης μεγάλου πλάτους
– απότομη απελευθέρωση ενέργειας σε μικρό
χώρο
– διαδίδονται σύμφωνα με τους νόμους της
φυσικής των ακουστικών κυμάτων και
μεταδίδονται μέσα από υλικά με παρόμοια
πυκνότητα με μικρή εξασθένηση
BK Auge, GM Preminger. Update on shock wave lithotripsy technology
Curr Opin Urol 2002; 12:287-290
Στοιχεία Φυσικής
B. Doré. Techniques et indications de la lithotritie extracorporelle (LEC) en Urologie
Annales d’Urologie 2005; 39: 137–158
Μηχάνημα λιθοθρυψίας
1. πηγή ενέργειας
2. μηχανισμό εστίασης
3. μέσο μεταφοράς των
κρουστικών κυμάτων
4. σύστημα εντοπισμού
του λίθου
Τύποι λιθοθρυπτών
• Ηλεκτροϋδραυλικοί
– εκκένωση ενός ηλεκτρικού σπινθήρα υψηλής
έντασης και εστίαση στον λίθο με τη βοήθεια
ενός ελιψοειδούς κατόπτρου.
• Πιεζοηλεκτρικοί
– απότομη διαστολή ενός κεραμικού στοιχείου,
που προκαλείται από υψηλής συχνότητας και
τάσης ηλεκτρική ενέργεια
• Ηλεκτρομαγνητικοί
– μετακίνηση μιας μεταλλικής μεμβράνης που
προκαλείται από ηλεκτρομαγνητική ενέργεια
και βρίσκεται μέσα σε έναν κύλινδρο γεμάτο
με νερό
Ενδείξεις - Αντενδείξεις
Ενδείξεις:
• Νεφρικοί λίθοι <20mm
• Ουρητηρικοί λίθοι
Απόλυτες αντενδείξεις:
• Σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες
• Σημαντική παχυσαρκία
• Κύηση
• Μη ελεγχόμενες διαταραχές της πηκτικότητας
• Μη ελεγχόμενη λοίμωξη του ουροποιητικού
• Αορτικό ανεύρυσμα;
• Ανεύρυσμα νεφρικής φλέβας;
Αποτελεσματικότητα
Παράγοντες που την επηρεάζουν:
• σε σχέση με τον λίθο
– μέγεθος
– θέση
– σύσταση
• σε σχέση με τον νεφρό
– ανατομικές ανωμαλίες
– απόφραξη και παροχέτευση
• σε σχέση με τον ασθενή γενικότερα
– σωματότυπος
– διάφορες μυοσκελετικές ανωμαλίες
– άλλες συνοδές παθήσεις
S Madaan, AD Joyce. Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy
Curr Opin Urol 2007; 17:109–113
Αποτελέσματα
Συγγραφέας
Drach et al
Cass
Liston et al
Kohrmann et al
Elabbady et al
El-Damanhoury et al
Mobley et al
Cass
Simon
Lippert and Koser
Nakada et al
White and Klein
Μηχάνημα
Dornier HM3
“
Modulith SL20
“
Lithostar C
“
“
Medstone STS
Econolith
Dornier Doli
Dornier Doli S
Dornier Delta
Ασθενείς (n)
1840
2402
500
549
319
3278
19962
2934
500
103
270
4621
SFR %
77
70
78
91
63
64
76
72
75
57
74
59
W White F Klein. Five-year clinical experience with the Dornier Delta lithotriptor
Urology 2006; 68: 28–32
Επιπλοκές
•
•
•
•
•
•
•
•
Νεφρικός κωλικός
Απόφραξη
Steinstrasse
Αιματουρία
Αιμάτωμα
Ουρολοίμωξη
Βακτηριαιμία και σήψη
Περινεφρικό απόστημα
A Skolarikos et al. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy 25 Years Later:
Complications and their Prevention
European Urology 2006; 50: 981–990
Προετοιμασία για SWL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ιστορικό
Κλινική εξέταση
Ενδοφλέβια πυελογραφία
α/α ΝΟΚ και U/S
Γενική αίματος
Ουρία – Κρεατινίνη
Γενική Ούρων και Καλλιέργεια Ούρων
INR
ΗΚΓ
α/α θώρακος
Οδηγίες μετά την SWL
• Άφθονα υγρά
• Κίνηση
• Αναγλητικά επί κωλικού
• Αντιβίωση σε υποψία λοίμωξης
• Επανέλεγχος σε 2 εβδομάδες με νέα ΝΟΚ
Νεότερα δεδομένα
Ρυθμός των κρουστικών κυμάτων
Σύγχρονου διπλού παλμού τεχνική
α-Αναστολείς
Ρυθμός των κρουστικών
κυμάτων
Ρυθμός των κρουστικών κυμάτων
Πειραματική in vitro μελέτη
Ρυθμός (χτύποι/min)
Ένταση
30
60
90
120
150
Χαμηλή
15kV
235
208
257
304
436
Υψηλή
20-22.5kV
129
115
178
195
273
A Greenstein and H Matzkin. Does the rate of extracorporeal shock wave delivery
affect stone fragmentation?
Urology 1999; 54: 430–432
Πειραματική in vivo μελέτη
400 κρούσεις
20kV
30/min
120/min
RF Paterson et al. Stone fragmentation during shock wave lithotripsy is improved
by slowing the shock wave rate: studies with a new animal model
J Urol 2002; 168:2211–2215
1η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη
60/min 120/min
p
Ασθενείς Ν=156
76
80
1 συνεδρία
61
60
2 συνεδρίες
10
15
3 συνεδρίες
5
5
Κρούσεις
5755
7414
0,004
Χρόνος συνεδρίας
95,9
61,7
0,000
0,636
K Madbouly et al. Slow compared with fast shock wave lithotripsy rate for
urolithiasis: a prospective randomized study
J Urol 2005; 173:127–130
2η κλινική μελέτη
60/min
120/min
Ασθενείς
66
68
Συνεδρίες
1.7 ± 0.87
1.8 ± 1.1
Κρούσεις
6348.3
6838.8
67.5
38.7
Χρόνος συνεδρίας
Y Kato et al. Improvement of stone comminution by slow delivery rate of shock
waves in extracorporeal lithotripsy
International Journal of Urology 2006; 13: 1461–1465
Ρυθμός και ασφάλεια
2000 κρούσεις στα 24kV
120/min
30/min
120/min
30/min
A Evan et al. Renal injury during shock wave lithotripsy is significantly reduced by
slowing the rate of shock wave delivery
BJU Int 2007; 100: 624 – 628
Τεχνική σύγχρονου
διπλού παλμού
Twin Head Shock Wave
Lithotripsy
THSWL
THSWL
• 2 κεφαλές με ξεχωριστή
γεννήτρια η καθεμιά
• Μία κεφαλή σταθερή κάτω
από το κρεβάτι
• Η άλλη κινητή από πάνω
• Οι δύο κεφαλές έχουν
κοινό στόχο (εστία)
K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL:
Preliminary results of an experimental study
J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974
THSWL in vitro
• Κεραμικούς λίθους ή
οδοντιατρικό τσιμέντο
– ποιότητα του κατακερματισμού
– σχήμα της θέσης εστίασης
– ιδανική γωνία
– βαθμό κατακερματισμού του
λίθου
K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL:
Preliminary results of an experimental study
J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974
THSWL in vitro
Λιθοθρύπτης
Κρούσεις (± SD)
Υπολειμματική λιθίαση
Single head
1916.7 ± 381.9
++
Twin heads, 67°
1300 ± 180.3
++
Twin heads, 90°
813.3 ± 162.9
-
Twin heads, 105°
1366 ± 152.8
-
• Οι λίθοι θρυμματίζονταν καλύτερα και γρηγορότερα, με
παραγωγή πολύ μικρών θραυσμάτων (2 χιλ)
• Η ζώνη εστίασης ήταν μικρότερη και σε σχήμα διπλού κώνου
• Τα κύματα δεν μεταδίδονταν πέρα από το σημείο εστίασης
• Η γωνία με τα καλύτερα αποτελέσματα ήταν αυτή των 90ο
K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL:
Preliminary results of an experimental study
J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974
THSWL in vivo
• 14 γουρουνάκια υποβλήθηκαν
σε SWL
• 10 THSWL - 4 συμβατική SWL
• οι βλάβες που προκλήθηκαν με
τις δύο κεφαλές ήταν ελάχιστες
σε σχέση με αυτές που
προκλήθηκαν με τη συμβατική
μέθοδο
K Sheir et al. Evaluation of synchronous twin pulse technique for shock wave
lithotripsy: in vivo tissue effects
Urology 2003; 62: 964 – 967
THSWL Κλινική Μελέτη
• 50 ασθενείς με μονήρη λίθο νεφρού ή άνω
3μορίου του ουρητήρα
• Επανέλεγχος 2η, 14η και 30η ημέρα
• Εάν τη 14η ημέρα υπήρχε υπολειπόμενη
λιθίαση, συμπληρωματική συνεδρία
• Επιπλοκές: ήπια αιματουρία σε κάποιους την
ημέρα της συνεδρίας που υποχώρησε την
επόμενη
K Sheir et al. Evaluation of a synchronous twin pulse technique for shock wave
lithotripsy: the first prospective clinical study
BJU Int 2005; 95: 389 – 393
THSWL Κλινική Μελέτη
• 17 (34%) ελεύθεροι λίθου την 14η ημέρα
• 20 (40%) αποβλητά θραύσματα (<5 χιλ)
• 13 (26%) υπολειμματική λιθίαση (6-9 χιλ)
– Συμπληρωματική συνεδρία
– Σε 2 εβδομάδες ελεύθεροι λίθου
K Sheir et al. Evaluation of a synchronous twin pulse technique for shock wave
lithotripsy: the first prospective clinical study
BJU Int 2005; 95: 389 – 393
α-Αναστολείς
α-Αναστολείς
• Απόφραξη του ουρητήρα
– σπασμός του μυϊκού τοιχώματος του ουρητήρα
– οίδημα του υποεπιθηλίου
– λοίμωξη
• Οι α-υποδοχείς είναι άφθονοι στο ουρητηρικό
τοίχωμα
• Ο αποκλεισμός τους θα οδηγούσε σε αναστολή
του μυϊκού τόνου και του περισταλτισμού,
διευκολύνοντας έτσι, την αποβολή των λίθων
Κλινική μελέτη 1
Ασθενείς
Ν=64
Επιτυχία
Ομάδα ελέγχου
32
60%
7,4 ± 2,2
31%
6%
α-αποκλειστές
32
88%
4,8 ± 2,7
9%
6%
Χρόνος
Αναλγησία Παρενέργειες
αποβολής
R Autorino et al. The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi:
where do we stand?
Urol Res 2005; 33: 460 – 464
Κλινική μελέτη 2
Ασθενείς
Ν= 96
Επιτυχία
Ομάδα ελέγχου
46
58,7%
7,5
37%
4,3%
α-αποκλειστές
50
90%
4,4
10%
6%
Χρόνος
Αναλγησία Παρενέργειες
αποβολής
Marco De Cio et al. Medical expulsive treatment of distal ureteral stones using
tamsulosin: A single center experience
J Endourology 2006; 20(1): 12 – 16
Κλινική μελέτη 3
Ασθενείς
Ν=113
Επιτυχία
Επαναληπτική
SWL
URS
Ομάδα ελέγχου
50
54,4%
33,9%
12,95%
α-αποκλειστές
28
82,1%
10,7%
3,6%
Νιφεδιπίνη
35
85,7%
14,3%
2,8%
S. Micali et al. Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or tamsulosin, both
associated with ketoprofene, after shock wave lithotripsy of ureteral stones
Urol Res 2007; 35: 133 – 137
Κλινική μελέτη 4
Ομάδα ελέγχου
α-αποκλειστές
Ασθενείς
Ν=61
Επιτυχία
31
58,06%
13,22
118,9 mg
-
30
66,66%
12,95
56,9 mg
6,66%
Χρόνος Αναλγησία
Παρενέργειες
αποβολής Δικλοφενάκη
S Gravas et al. The use of tamsulozin as adjunctive treatment after ESWL in
patients with distal ureteral stone: do we really need it?
Urol Res 2007; 35: 231 – 235
Κλινική μελέτη 5
Διπλή, τυφλή, τυχαιοποιημένη, με έλεγχο με placebo
Ομάδα ελέγχου
α-αποκλειστές
Ασθενείς
Ν=90
Επιτυχία
Χρόνος
αποβολής
Αναλγησία
45
51,1%
12,53
2,78 ± 2,7
45
88,9%
7,32
0,14 ± 0,5
AM Sayed et al. Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal
ureteral calculi
Scand J Urol Nephrol 2007; 24:1-4
Συστηματική μετα-ανάλυση
• 16 κλινικές μελέτες
•
•
•
•
1235 ασθενείς
βαθμός επιτυχίας: 95%
χρόνος αποβολής των λίθων: 2-6 ημέρες νωρίτερα
παρενέργειες: 4%
• Εξαιτίας των περιορισμών στην ποιότητα της
μεθοδολογίας των μελετών που ανασκοπήθηκαν,
συστήνεται η διενέργεια μιας μεγάλης, καλά
οργανωμένης, τυχαιοποιημένης, κλινικής μελέτης για να
επικυρώσει τα αποτελέσματα.
A Singh et al. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of
ureteral calculi
Annals of Emergency Medicine 2007; ARTICLE IN PRESS
Ευχαριστώ