Transcript Hæmodynamik ved sepsis Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers E-mail [email protected] Take Home Take home II • • • A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt.

Hæmodynamik ved sepsis
Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD
Anæstesi- og Intensiv afd
Regionshospitalet Randers
E-mail [email protected]
Take Home
Take home II
•
•
•
A+B kontrol
Antibiotika + fokusjagt / -kontrol
C - Hæmodynamisk optimering
•
•
•
•
•
Væske
Noradrenalin
Blod
Dobutamin
Reduktion i iltforbrug
MAT tilkaldes kl 03
•
•
•
•
65 år gammel mand
Hypertension, KOL, NIDDM
3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi
Obj.
A Fri
B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL)
C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek.
BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt.
D Somnolent, BS ej målt.
E Temp ej målt
Diagnose (r)
• Cirkulationssvigt
–
–
–
–
–
–
–
SIRS?
Sepsis?
Svær sepsis?
Septisk shock?
Blødning?
AMI?
Lungeemboli?
Hvorfor svigter kredsløbet?
Kredsløbs patofysiologi
Kredsløbs patofysiologi
• Preload 
– Hypovolæmi
– Venedilation
• Pulmonal modstand 
• Kontraktilitet 
– Septisk kardiomyopati
• Arytmier 
• Systemisk modstand 
– shuntning
Dellinger RP. CCM 2003;31:946
MAT tilkaldes kl 03
•
•
•
•
65 år gammel mand
Hypertension, KOL, NIDDM
3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi
Obj.
A Fri
B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL)
C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek.
BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt.
D Somnolent, BS ej målt.
E Temp ej målt
Hvad gør du?
A OK
B Ilt på maske 15 l/min
C Minus halsvenestase. Minus inkompenstation.
• 2 hvide venflon (evt. via blå)
• Væske-infusion
Intensiv
Hvilken væske???
• Tja……..
• Krystalloid = Kolloid
• Obs hyperkloræmisk acidose
- Acute Lung Injury
- Koagulopati
- Nyreinsufficiens
SAFE study New Engl J Med 2004;350:2247-56
Grocott et al. Anesth Analg 2005;100:1093
Hyperkloræmisk acidose
NaCl + H2O  Na+ + Cl- + H+ + OH Na+ + OH- + H+ + Cl-
 NaOH + HCl
NaOH
HCl
Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444
Morgan TJ. Crit Care 2005;9:204 (april)
Na+ 137 mmol/l
Cl- 105 mmol/l
BE 2.8 mmol/l
2 L NaCl 0.9%
Na+ 139 mmol/l
Cl- 111 mmol/l
BE -0.7 mmol/l
Acidose og Mortalitet
Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22
Hvor meget?
• Titreres til den enkelte patient
• 500 ml kolloid el. 1000 ml krystalloid /
15-30 min, gentages ved positiv effekt
Hvordan skal effekten måles?
Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73
Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77
Effekten af væske stød
Hvordan måles effekten?
Monitorering påvirker
ikke outcome!!!
Boldt J. Critical Care 2002;6:52
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
Hvordan måles effekten?
•
•
•
•
•
•
•
•
BT?
Svingninger i SBT og PT?
HR?
TD?
CVP / PAOP?
Pulskontur-analyse
SvO2?
Ekkokardiografi
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
Tryk >< flow
Trykgradient a. Radialis - Femoralis
•
•
•
•
•
N=14
NA>0.5 mg/kg/min
MAP > 60 mmHg
Simultan måling
85.6  25.3 
57.2  16.4 mg/kg/min
Dorman T et al. CCM 1998;26(10):1646
Når arteriekurven ”svinger”
SBT > 10 mmHg
eller
PT > 10 %
Volumenresponder
Michard F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134
Hvordan måles effekten?
•
•
•
•
•
•
•
•
BT?
Svingninger i SBT og PT?
HR?
TD?
CVP / PAOP?
Pulskontur-analyse
SvO2?
Ekkokardiografi
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
Tilløbstryk dårligt mål for preload!
• Preload =
end-diastolisk fiberlængde
• Compliance (V / P)
• Tilløb >< afløb
• Venetonus
Kumar A et al. CCM 2004;32:691
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
CVP ved væskeinfusion
• 250 ml kolloid / 10 min
• Gentages, indtil CVP
stiger >3 mmHg
PAOP = ”Indkilingsstryk”
Hvordan måles effekten?
•
•
•
•
•
•
•
•
BT?
Svingninger i SBT og PT?
HR?
TD?
CVP / PAOP?
Pulskontur-analyse
 Dynamisk mål for SV
SvO2
Ekkokardiografi
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
Picco
ITBV / GEDV 
SVV
EVLW

CI
SVRI
Preload
Lungeødem?
S-G kateter
• CO via termodilution
• Blandet venøs
Hvorfor er det smart?
• SvO2 afh af
SvO2 = SaO2 –
VO2
CO x Hgb
– SaO2
– VO2
– CO
– Hgb
D.v.s. SvO2 bliver et mål for den samlede ilt-transport
ScvO2 og SvO2
ScvO2 = SvO2 + 7mmHg
Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572
Hvordan måles effekten?
•
•
•
•
•
•
•
•
BT?
Svingninger i SBT og PT?
HR?
TD?
CVP / PAOP?
Pulskontur-analyse
SvO2?
Ekkokardiografi
Boldt J. Critical Care 2002;6:52
Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
Ekkokardiografi
• Focused Assessed Transthoracic Eccocardography
(FATE)
• Respirationssynkrone svingninger i v. cava inf
(>45%)
• Diameter af v. cava inf (< 2 cm)
Jensen MB. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700
Blair JE. Am J Cardiol 2009;103:246
Status (marts 09)
• Outcome er uafhængig af monitorering!
• ”More volume than pressure”
• Væskebolus  evaluér effekt (SvO2/SVV/CO)
Ospina Tascon GA et al. ICM 2008;34:800
ESICM Bruxelles 2009
Væskebehandling
• Hvilken væske?
– Kolloid = 2-3 x krystalloid (Na-holdig)
• Hvor hurtigt og hvor meget?
– 500 ml / 15-30 min – evaluér !!
• Hvordan?
– Intravenøs = intraossøs
Nu er patienten ”fyldt op”
Men der skal også tryk på
Hvor højt skal trykket være?
• MAP > 65 mmHg men måske endnu højere
• Obs trykgradienti blodkarrene ved store
doser NA
Mikroperfusion
• P(cv-a) CO2 < 0.8 kPa
– Utilstrækkelig udvaskning af CO2
 utilstrækkelig vævsperfusion
Behandlingsalgoritme ved sepsis
• Sedation / intubation
• CVP < 8 cmH2O  500 ml krystalloid el. kolloid / 30'
• MAP < 65 mmHg  vasopressor
• ScvO2 < 70 mmHg
• (Sedation / intubation)
HCT < 0,3  MAF
HCT > 0,3  Inotropi
Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73
Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368-77
Rytmekontrol
• Amiodarone
• Synkroniseret DC-konvertering
• Kalium / Magnesium
?
Take home
•
•
•
A+B kontrol
Antibiotika + fokusjagt / -kontrol
C - Hæmodynamisk optimering
•
•
•
•
•
Væske
Noradrenalin
Blod
Dobutamin
Reduktion i iltforbrug
Tak for opmærksomheden