Transcript Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013 Om meg selv… • • • • Psykolog fra NTNU Alternativ til Vold Modum Bads Traumepoliklinikk i Oslo Underviser og veileder,

Kompleks PTSD
Harald Bækkelund, Psykolog
DagbehandlingsNettverk
21. kliniske konferanse
24. Mai, 2013
Om meg selv…
•
•
•
•
Psykolog fra NTNU
Alternativ til Vold
Modum Bads Traumepoliklinikk i Oslo
Underviser og veileder, ”Tryggere Traumeterapeuter” og
andre kurs arrangert av Regionalt Ressurssenter for
Forebygging av Traumelidelser og Selvmord (RVTS)
Innhold
• Kompleks PTSD: Forståelse, fortid og fremtid
• Differensialdiagnostikk
• Stabiliserende traumebehandling
• Psykoedukative stabiliseringskurs
Typologi av traumatiske hendelser
Tilfeldige traumer
Type 1 traumer
-Enkelthendelse
-Akutt livstrussel
-Uventet
-Trafikk ulykke
-Yrkesrelaterte traumer
-Industri ulykker
-Kortvarige naturkatastrofer
Menneskeskapte
traumer
- Kriminalitet, fysisk vold
- Seksuelle eller fysiske
fornærmelser
- Bevæpnet ran
- Husbråk
- Seksuelt/ fysisk misbruk
Type 2 traumer
-Gjentatt
-Vedvarende
-Uforutsigbar utvikling
-Vedvarende
naturkatastrofer
-Teknologiske katastrofer
av barn, alvorlig neglect
- Emosjonell neglect
- Soldat, krig, tortur
- Kidnapping, fengsling
Diagnostisk utvikling
Posttraumatisk Stresslidelse i DSM-IV
A: Eksponering for en traumatisk hendelse
Dette må ha involvert både (a) tap av "fysisk integritet", eller fare for alvorlig
skade eller død for deg selv eller andre, og (b) en intens negativ emosjonell
respons.
B: Vedvarende gjenopplever
C: Vedvarende unngåelse og følelsesmessig nummenhet
D: Vedvarende symptomer på økt aktivering som ikke var tilstede tidligere
E: Varighet av symptomer i mer enn 1 måned
F. Signifikant funksjonsfall
Judith Lewis Herman
• ”Trauma and Recovery” (1992)
• Plager hos ofre for langvarige og gjentatte traumer
(fengsel, konsentrasjonsleire, flukt, misbruk):
• Stor heterogenitet i plager
• Somatisering
• Dissosiasjon
• Forandringer i affekter og affektregulering
• Forandringer i relasjoner
• Forandringer i identitet
• Re-traumatisering
 ”Kompleks PTSD”
 Utelatt fra DSM-IV, passet ikke inn som angstlidelse
Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5(3).
Bessel van der Kolk
• DSM-IV Field Trial
• Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified
(DESNOS)
• DESNOS relatert til yngre alder når traumatisert og lengde
på traumatisering
• Omtrent alle som hadde DESNOS kvalifiserte også til PTSD
• Structured Interview for Disorders of Extreme Stress
(SIDES)
Van der Kolk, B. a, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex
adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 389–99. doi:10.1002/jts.20047
Neurobiologi
• PTSD eller type traume inngangskriterie for studier, ikke
kompleks PTSD
• Strukturelle og funksjonelle hjerneforandringer
• Heterogenitet i PTSD kan forklare forkjeller i funn (eks.
baseline kortisol, hippokampus)
Tilknytning
• Kompleks PTSD knyttes til forstyrrelser i
tilknytningsmønstre
• Særlig usikker – desorganisert /desorientert tilknytning
• Dissosiativ respons
• Muligens viktigere for utviklingen av KPTSD enn
traumeerfaringen per se?
Liotti, G. (2004). Trauma, Dissociation, and Disorganized Attachment: Three Strands of a Single Braid. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
41(4), 472–486. doi:10.1037/0033-3204.41.4.472
Pearlman, L. A., & Courtois, C. a. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of traumatic stress,
18(5), 449–59. doi:10.1002/jts.20052
Komorbiditet eller egen kategori?
• Rundt 80% av pasienter med PTSD har en komorbid
lidelse, 50% kvalifiserer for en personlighetsforstyrrelse
• Senere studier har vist at en ganske stor gruppe av
pasienter med DESNOS ikke kvalifiserer for PTSD
• 50 % av pasienter med Kompleks PTSD kvalifiserer for
BDP, 20 % for unngående personlighetsforstyrrelse
•Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in
the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617–27. doi:10.1001/archpsyc.62.6.617
•Dorrepaal, E., Thomaes, K., Smit, J. H., Van Balkom, A. J. L. M., Veltman, D. J., Hoogendoorn, A. W., & Draijer, N. (2012). Stabilizing group treatment for
complex posttraumatic stress disorder related to child abuse based on psychoeducation and cognitive behavioural therapy: a multisite randomized
controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 81(4), 217–25. doi:10.1159/000335044
PTSD kjerne
symptomer
Forringet affekt
spekter
Lidelse ved
Hypervigilance
eksponering til
triggere
Vansker med å oppleve
positive emosjoner
Fysiologisk
reaktivitet ved
triggere
Unngåelse – interne
og eksterne triggere
Negative forventninger om seg
selv, andre og verden
Hukommelsesvansker
vedrørende traume
Oppfører seg eller
føler at hendelsen
skjer igjen
BPD
Skyld rettet mot selv
og andre
Kompleks
PTSD/DESNOS
Auditiv hallusinose
Fortvilelse
Fiendtlighet
Føler seg ineffektiv
Skam
Somatisering
Overdrevent
skvetterespons
Tap av tidligere
Endring av tidligere
antagelser
personlighet
Føler seg avskåret
Tilbakevendende
intrusive gjenkalling
Forventninger om en forkortet
framtid
Suicidal atferd,
handlinger eller
trusler
Impulsivitet
Irritabel/sinne
Svekket relasjon til
andre
Sosial tilbaketrekning
Tilbakevendende
forstyrrende drømmer
Bestrebelse for ikke
å bli forlatt; reell
eller tiltenkt trussel
Kronisk
tomhetsfølelse
Dissosiative
symptomer
Risiko eller selvdestruktiv atferd
Føler seg
Føler seg varig
kontinuerlig truet
ødelagt
Forbigående stress
relatert paranoide
ideer
MDD
Konsentrasjonsvansker
Skyld
Anhedonia
Ustabil selvbilde
eller opplevelse av
selvet
Hjelpeløshet
Affektdysregulering
Søvnforstyrrelse
Funksjonelle
vansker
Suicidale
tanker
Slitenhet
Mistillit
Nedsatt
stemningsleie
Kog dysregulering
Selv hat
Psykomotorisk
agitasjon/retardasjon
Vekttap/økning
Følelser av verdiløshet
Lite appetitt
Journal of Traumatic Stress
Volume 25, Issue 3, pages 241-251, 21 JUN 2012 DOI: 10.1002/jts.21699
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jts.21699/full#fig1
Utsatt for
retraumatisering
Desorganisert
tilknytning
A critical evaluation of the
complex PTSD literature:
Implications for DSM‐5
DSM-5
• Kompleks PTSD foreslått som egen diagnose, men avslått.
• ”Developmental trauma disorder” også avvist
• Utvidelse av PTSD symptomene:
 Criteria D (negative alterations in cognitions and
mood): persistent and distorted blame of self or
others; and, persistent negative emotional state
 Criteria E (alterations in arousal and reactivity):
reckless or destructive behavior
• Dissosiativ subtype
PTSD subtyper
Overaktivert subtype
Dissosiativ subtype
Etiologi
Ofte færre
traumeopplevelser og
senere i livet
Ofte alvorlig, kronisk,
vedvarende traume i
barndommen og som
voksen
Trigger
respons
Frykt, økt autonom
aktivering,
kortisolutskyllelse,
mindre emosjonell
kontroll
Dissosiasjon, nummenhet,
underaktivering,
overkontrollert affekt
Psykoterapi
Eksponeringsterapi eller
CBT
Stabilisering og
psykoedukasjon før
bearbeiding og integrering,
Mye tilknytningsarbeid
Medisiner
SSRI
Lanius, R. A., Brand, B., Vermetten, E., Frewen, P. A., & Spiegel, D. (2012). The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: Rationale,
clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and anxiety, 29(8), 701–708. doi:10.1002/da.21889
Forskjellige hjerneområder, forskjellig PTSD
Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD:
Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. The American journal of psychiatry, 167(6), 640–7.
doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081168
ICD-11
• Kompleks PTSD inkludert som egen diagnose
Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD:
a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi:10.3402/ejpt.v4i0.20706
Differensiering PF - KPTSD
• Tilstedeværelse av PTSD symptomer
• Høy komorbiditet
• Kvalitativ vurdering av symptomene?
KPTSD
BPD
Traumatisering
Kan ha traumatisering
PTSD
Kan ha PTSD
Stabilt negativt selvbilde
Ustabilt selvbilde
Unngåelse av relasjoner
Frykt for avvising/bli forlatt
Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex
PTSD: a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi:10.3402/ejpt.v4i0.20706
Differensialdiagnose ift dissosiasjon
Kompleks PTSD
Kompleks dissosiative lidelse
PTSD
PSTD mulig, men ikke nødvendig
Dissosiative motoriske forstyrrelser Dissosiative motoriske forstyrrelser
Somatoforme lidelser
Somatoforme lidelser
Depersonalisering/Derealisasjon
Depersonalisering/Derealisasjon i
sterkere grad (eks. ut av selv)
Amnesi for traumer og fortid
Dissosiativ amnesi i nåtid
Dissosiativ fugue
Identitetsforvirring
Identitetsforvirring
Sammenhengende selvopplevelse
Multippel identitet
Hvorfor ikke bare drive eksponering?
• Lite studert ved komplekse traumer (Cloitre, 2009)
• Mulig høy drop-out, forverring av symptomer under
eksponering og dårlig utfall (Cloitre, 2010)
• Dårligere effekt for pasienter med alvorlig dissosiasjon
(Brand et al., 2012)
• Mange klinikere opplever det som vanskelig å motivere
pasientene for eksponering.
• Eksponeringsteknikker retter seg kun mot PTSD symptomer, ikke tilleggsproblematikk.
• Fase orientert behandling kan gi bedre utfall
Faseorientert behandling
1. Sikkerhet og Stabilisering
•
Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering,
symptomhåndtering, psykoedukasjon
2. Prosessering av traumeminner
•
Eksponering, narrativ, opprettholde fungering
3. Reintegrering
•
Sorg, relasjoner, intimitet
Hva er stabiliserende traumebehandling?
Trygghet og allianse
Rammer for behandling
Vurdere og forholde seg til vansker ift. tilknytning til terapeut
Etablere trygghet i forhold til steder, personer eller lignende
Styrke daglig fungering
Søvn
Spising
Selvdestruktiv atferd
Fysisk egenomsorg
Daglig struktur; balanse mellom hvile og aktivitet
Affektregulering og affekttoleranse
Tilbake til her - og nå
Teknikker for affektregulering via distraksjon
Teknikker for å romme følelser
Psykoedukasjon: Øke forståelse for egne plager og symptomer; Normalisering.
Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Bli kjent i
”toleransevinduet”
sammen
Symptomer relatert til overaktivering
Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig
dømmekraft
Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd,
fiendtlighet
Faresone
Hyperarousal
Trygghetssone
(Toleransevindu)
Faresone
Hypoarousal
Symptomer relatert til underaktivering
Nummenhet, tomhet, ”ikke tilstede”, avflatet affekt
Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo
Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offeridentitet
Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Grunning (sentrering, jording)
Fellesbetegnelse for teknikker med følgende hensikt:
tilbake i toleransevinduet
regulere følelser
forankre en i nåtid
Teknikker som fungerer via distraksjon, ved at man fokuserer
utover på den ytre verden fremfor innover mot selvet
lærer en måte å håndtere følelser via å erkjenne at man kan moderere dem
over tid kan evne til å møte vanskelige følelser øke, etter som en opplever å ha mer
kontroll over dem
Ikke det samme som avslappingsøvelser!
Finnes mange ulike typer grunningsøvelser
Grunning
Fysisk, visuelt, auditivt
Tell 3 ting i dette rommet som du kan se på
Tell 3 lyder du kan høre
Finn 3 ting du kan erfare gjennom berøring
Jeg ser 1……. 2……. 3…… akkurat nå.
Jeg er her (på kurset, hjemme, hos terapeuten)
akkurat nå.
Når jeg gjør dette hjelper jeg meg selv til å være
her og nå.
Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Grunning med føttene
Øvelse: Ta kontakt med underlaget. Skyv føttene varsomt
mot gulvet. Kjenn at gulvet bærer. Undersøk hvordan du
trenger ha bena for å oppnå kontakt. Du kan undersøke
litt. Kanskje trenger du å krølle tærne. Eksperimenter
med å finne det rette trykket mot gulvet. Du kan enten
skyve føttene mot gulvet eller stampe føttene. Det kan
være det er nok med en fot i gulvet. Prøv ut å finn ut hva
som kjennes best. Vær oppmerksom på det som skjer i
bena.
Selvberoligende grunning
Si vennlige uttalelser til seg selv
”Jeg har det tøft nå. Jeg skal komme meg gjennom dette”
Si mestrende uttalelser
”Jeg kan håndtere dette”, ”Følelser kommer og går”.
Minne seg på et trygt sted
Forestille seg mennesker man er glad i
se gjerne på bilder
Planlegge en trygg ivaretakelse av seg selv
f. eks et varmt bad, et godt måltid
Tenke på favoritter
f. eks farger, dyr, mat, tv-serier
”Stabilisering” er ikke det samme som ”å unngå”
• En myte om stabilisering er at man ikke skal nærme seg
eller berøre det traumatiske, fordi det er
”retraumatiserende”.
• Stabilisering handler om å begynne å forholde seg til
smerten og finne gode måter å gradvis nærme seg en
erkjennelse av at det vonde virkelig har skjedd, at det er
forbi og at en kan leve i verden i dag
• Kan ses på som gradvis eksponering
Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering
Marylene Cloitre: Treatment for PTSD related to childhood abuse: a
randomized controlled trial
•
•
•
•
104 pasienter, kvinner med PTSD etter overgrep i barndommen
Skills training in affect and interpersonal regulation (STAIR)
16 ukentlige individuelle sesjoner
3 grupper:
• STAIR/Exposure (fasebehandling)
• STAIR/Support (stabilisering)
• Support/Exposure (eksponering)
From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial
Am J Psychiatry. 2010;167(8):915-924 doi:10.1176/appi.ajp.2010.09081247
Figure Legend:
Primary Outcomes for an Intent-To-Treat Sample of Women With Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Related to Childhood Abuse
(N=104)aaSTAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation.
Date of download:
5/3/2012
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial
Am J Psychiatry. 2010;167(8):915-924 doi:10.1176/appi.ajp.2010.09081247
Figure Legend:
Biweekly PTSD Symptom Severity Reported at the End of the Treatment Session for Completers Among Women With PTSD Related
to Childhood Abuse (N=76)aaSTAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation.
Date of download:
5/3/2012
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
STAIR / Exposure:
• Bedre utfall
• Bedre follow - up
• Mindre drop-out
• Færre som ble dårligere
• Mindre PTSD symptomer under eksponeringen
• Bedre effekt for pasienter med mer dissosiasjon
Grupper ved Traumepoliklinikken
•
•
•
•
•
Siden 2008
Oversatt og tilpasset manual, ikke endelig ferdig
Skille K-PTSD og dissosiative lidelser
Spredt til flere steder, bla Alna og Lillestrøm
Tilpasset forskjellige grupper, bla rus og ungdom
Rammer
•
•
•
•
•
•
•
•
Individuell behandling ved siden av
Grundig utredning
Ukentlige møter, 2x45 minutter
8-10 pasienter
20-25 møter
Ukentlige temaer, kapitler og hjemmearbeid
Forutsigbare rammer og struktur
Terapeutmøte og pårørendemøte
Regler
•
•
•
•
•
Oppmøte
Ikke lov å snakke om traumer
Kurs, ikke gruppe
Fokus på en selv og egen prosess
Rus, innleggelse, aggresjon etc.
Temaer
1.Introduksjon. Regler, rammer og
motivasjon
11.Forstå følelser
2.Forståelse av PTSD (1)
13.Håndtere skam og skyld
3.Forstsåelse av PTSD (2)
4.Forstå Triggere
12.Håndtere vanskelige følelser
14.Forstå traume-relaterte tankemønstre
5.Håndtere Triggere
15.Evaluere og forandre traume-relaterte
tankemønstre
6.Trygg Søvn
16.Forstå sinne
7.Daglig struktur og selvomsorg
17.Selvhevding og sunne grenser
8.Kroppslige reaksjoner og smerte
18. Håndtering av relasjonelle konflikter
9.Reflekterende ferdigheter og
oppmerksomt nærvær
19. Tilknytning
10.Oppsummering av temaer så langt
20. Evaluering og avslutning
• Randomisert kontrollert studie av stabiliserende gruppebehandling for
kompleks PTSD
• Gruppemanualen ved Modum har utgangspunkt i dette prosjektet
• 38 pasienter i gruppe, sammenliknet med 36 pasienter i TAU
• 20 møter
• Svært god effekt av behandlingen, men ikke signifikant forskjellig fra TAU
• Lav drop-out (16%)
Fremtidsplaner
• Utgivelse av oversatt manual for dissosiative lidelser
(2013)
• Utarbeidelse og utgivelse av kompleks PTSD manual
(2014)
• Starte opp randomisert kontrollert studie (asap)