Transcript かかりつけ医療機関の紹介状がある．

ＮＩＰＴチェック表
ご自身で予約された後，チェック表を主治医に確認を受け（最下段）
紹介状とともに受診当日ご持参ください
1. 出産予定日の母体年齢が35歳以上である．
2. 今まで13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの妊娠・分娩歴があ
る．
3. 妊婦または夫が13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得る
可能性が高まる染色体をもつ（ロバートソン転座保因者と医師か
ら説明されている）．
4. 今回の妊娠で超音波検査や従来の血清マーカーテストで13トリソ
ミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得る可能性が高いと診断さ
れた．
１～４のうちどれか一つでも当てはまる
検査は受けら
はい
いいえ
れません
a.
b.
c.
d.
双子や三つ子ではない．単胎妊娠である．
初診時は妊婦とパートナーがそろって来院できる．
かかりつけ医療機関の紹介状がある．
採血日に妊娠14週0日かそれ以前である．
a.b.c.d.のすべてに当てはまる
はい
いいえ
検査は受けら
れません
次の点をご了承ください．
1.
自費診療です．検査にかかる費用は採血当日お支払いいただきます．
2.
結果説明日のに必要な経費；再診カウンセリング料．
3.
受診前に必ず｢出生前染色体スクリーニング（ＮＩＰＴ）説明書｣をお読みください．
予約受付
曜 時～ 時 ；
予約電話 獨協医科大学越谷病院 病診連携室 048－965－1147
検査希望者（氏名）
は採血予定日（
在胎 週 日であり上記要件を満たします．
月
紹介医
．
日付
日）に