Transcript 力動的心理療法と
1 ユングとアドラー ・フロイトの弟子として活躍した ・やがてフロイトの考えに疑問を持った ・フロイトはそれを許さず，物別れに終わった ・ユングとアドラーは独自の考えを発展させた ・ユング ：性ではなく普遍的無意識に注目。 夢分析を多用。分析心理学を樹立。 ・アドラー：性ではなく劣等感や主体性に注目。 対人関係に注目。個人心理学を樹立。 2 主な精神分析の分派 ・フロイトの死後に発展した。 ・新フロイト派：現実の対人関係を重視。人と社 会との関係から病理を理解する。 ・自我心理学：自我の働きを重視。防衛機制と自 我機能を研究。現実適応を重視。 ・対象関係論：内在化された重要な他者との関係 を重視。境界性人格障害の治療。 ・自己心理学：自己の働きを重視。自己愛性人格 の治療から独特の転移関係を研究。 3 力動的/精神分析的心理療法 ☆精神分析「的」心理療法 →精神分析の考え方と方法を援用した心理療法 …多くの臨床心理士は精神分析家ではない ☆精神分析より面接頻度が少ない：週一回 ☆基本的に対面式の面接を方法として用いる ☆行う期間によって名称も方法も異なる →短期力動的心理療法：24セッション未満 長期力動的心理療法：24セッション以上 ⇒医療経済学的な要請に合わせた工夫 4 力動的心理療法の技法的な特徴 ☆認知行動療法と比較した場合の特徴 ①情動と情動表出への焦点化 ②体験の様相のうち，回避したがるものの探索 ③反復するテーマやパタンの同定 ④過去の経験についての話し合い ⑤対人関係への焦点化 ⑥治療関係への焦点化 ⑦欲望や夢，空想の探索 ⇒技法は患者のニーズや特徴に沿って適用される 5 力動的心理療法の基礎概念 ☆種々の精神分析理論からの援用 ①意識と無意識：こころのかたち ②自我・エス・超自我：こころの働き ③葛藤・不安信号・防衛機制・妥協形成 ④防衛機制：自我による適応メカニズム ⑤内的対象関係：対象関係論 ⑥転移と逆転移：内的対象関係の再現 ⑦治療抵抗：変化への両価的感情 6 葛藤・不安信号・防衛機制・妥協形成 不安信号 超自我 ルール 性欲 攻撃性 エス 欲望 妥協 葛 形成 藤 防 衛 機 制 現 自我 調整役 防衛が過剰になり 柔軟性を失うと， 神経症症状が発現する 実 7 防衛機制：自我による適応メカニズム ☆不安信号を受けて生じる，内的葛藤への対処 ・抑圧：無意識に押し込めて意識から隠す ・投影：自分が持つ否定的感情を，他人が 持っていると知覚すること ・合理化：満たされなかった欲求について 理論的に考えて，正当化すること ・反動形成：無意識に持つ欲望や感情とは 全く正反対の行動をとること ・退行：耐え難い状況において，より幼い 発達段階に，一時的に戻ること 8 内的対象関係：対象関係論 早期の「自己と他者」 の情緒的関係 内在化 内なる声 ↓ 内在化さ れた他者 の言葉 関係に関する表象や予期 ・他者は受け入れてくれるか ・自分は愛されるに値するか 生涯を通じて同じ関係的な モチーフが繰り返えされる 反復 対人関係 の問題 精神病理 現在の人間関係 の背景 9 転移・逆転移：対象関係の再現 過去の関係の中で他者に 向けていた感情や行動 それを向けられていた 他者と似た感情や行動 誘発 理解 再現 転移 クライアント 逆転移 セラピスト 10 治療抵抗：変化への両価的感情 変わりたい 両価的 苦痛を無くしたい 変わりたくない 自分を守ってきた 方法を捨てられない 新しい人生を 生きたい 平衡を保ちたい 治療により，苦痛が直視され，平衡が脅かされる 不快な情動を 回避する防衛 治療に対する 沈黙・話題の無さ 抵抗 遅刻等, ルール違反 表面的な会話 etc 11 力動的心理療法の言語的な介入手段 ☆言語的な介入手段を「表出－支持スペクトラム」で捉える ・表出：無意識を意識化して，症状を積極的に治療する ・支持：無意識を意識化せず，現実適応をサポートする →現代的な精神分析では，支持も重視されている 表出 解釈 支持 詳述の 共感の 忠告と 直面化 明確化 奨励 明示 賞賛 是認 ☆表出的な方法は侵襲的であり，心の安定を崩しかねない →患者の病理が重い場合は，支持的な介入を試みる 12 力動的心理療法の方法：解釈 ☆患者がまだ意識してない事柄を解釈して伝える ・防衛解釈：その人が陥りがちな防衛機制を扱う →非機能的なパターンを解釈し，徹底操作する。 …徹底操作：何度でも指摘する。やりぬく。 ・症状解釈：防衛解釈後，症状の意味を解釈する →症状が生まれた経緯や，症状が果たす役割等 ・転移解釈：面接で再現される対象関係を解釈 ・抵抗解釈：治療の進展と共に生じる抵抗を解釈 ・患者が「情緒的洞察」できるよう助ける。 →患者が意識化しかけているタイミングで解釈 13 防衛解釈：防衛機制のコントロール 現実 防 衛 機 制 辛いことを 避けられる ただし 症状・問題が 維持される 症状への介入 症状への介入 防 防衛機制で 弾かれてしまう 防衛への介入 症状・問題に 介入できる 衛 機 制 14 防衛解釈の例 ☆抑圧防衛の解釈 Cl「（母親は自分を愛さなかったが）まぁ仕方のない ことですよ。母は母で大変だったのでしょう」 Th「この話題になると「仕方ない」という言葉が出ま す。これはどういう事を意味するのでしょうか」 ☆躁的防衛の解釈 Cl「いやほんと！もう生きててもダメっすよ！（シビ アな話題で，極端に多弁かつ明るくなる）」 Th「あなたは感情的に辛い話題になればなるほどと， 明るく話すのですね」 ☆Clがこれを実感し，自分でコントロールできるように なるまで，繰り返し指摘し続ける：徹底操作 15 転移解釈：内的対象関係の変容 ☆関係の記憶たる内的対象関係は，非言語的な手続き的記憶 →そのため，実際に治療関係の中で実演しないと扱えない ☆転移-逆転移を解釈し，対象関係の理解と変容を目指す。 病理的な 変容を 対象関係 目指す 転移 洞察 反証 再現 対象関係 の追体験 解釈 逆転移 16 解釈の見取り図 17 治療同盟の重要性：望ましい治療関係 ☆Bordinによる治療同盟の3要素モデル：協働作業的な関係 Task：課題 変化のために取り組む具体的な活動への合意 Goal：目標 望まれる治療成果の共有 Bond ： 絆 治療的2者関係における情緒的な結びつき ☆治療同盟の質が，治療の成果に与える影響に関する研究 ・治療法の違いよりも，治療効果に与える影響が大きい ・患者自身による治療同盟の評価が，最も影響が大きい ・治療への良性の期待が，治療同盟と成果を促進する →慎重に傾聴し，患者への信頼を示す温かな対応が有効 患者の感情を非評価的な態度で探索することが有効 18 力動的心理療法の典型的な目標 ☆患者ごとに主訴は異なるが，一般的な目標も存在する ・葛藤の解決：無意識の葛藤を意識化し，解決する ・真実の探求：現実を直視し，本当の自己を発見する ・内的対象関係の理解：病理的な対象関係が，いかに 患者の対人関係や心的生活に影響するかを理解し， 新たな関係のあり方を模索していく ・無意識的な意味の発見：症状や防衛の意味を探る ・心理化能力の改善：他者の心の状態を推測する能力の 偏りを理解し，不適応的な心理化を改善していく ※協働作業的に目標をすり合わせ，進行と共に見直す ※逆説的だが，目標を強調し過ぎると，行き詰まりやすい 19 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆背景：実証に基づく心理学的実践（ESPP) →厳密にデザインされた実証研究によって得られた 各種療法の効果についての情報を，事例個別の情報と 組み合わせて実践するという方針：エビデンスの重視 ☆力動的心理療法と，治療効果の実証的なエビデンス →長年，力動的心理療法はESPPの周辺に追いやられていた ・治療法をマニュアル化することの難しさ ・効果測定という方法論への馴染まなさ →無作為割付試験(RCT)実施の難しさ 「力動的心理療法は治療効果のエビデンスが無い」 20 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法側の変化と努力 ・マニュアル化された治療方法と効果測定法の整備 ・力動的心理療法に有利な研究方法の提案 →近年，ようやくエビデンスが収集され始めた ☆治療効果のエビデンスを提供する実証研究 ・効果研究：治療を受けていない場合や，他の療法を 受けた場合と，治療効果を比較する研究：RCTが代表 ・プロセス研究：終結までの面接プロセスを細かく分析し 治療のどういった側面が有効か調べる研究 ・実地研究：現場の治療データから効果を調べる研究 ・メタ分析：複数の効果研究をまとめて結論を出す研究 21 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法の治療効果 ・うつ病：認知行動療法（CBT)と同程度に有効 ・病的悲嘆：治療を受けない場合と比べて有意に改善 ※重要他者の喪失：解釈，一般他者の喪失：支持 ・パニック障害：リラクセーション法よりも有効 ・社交恐怖：CBTと同程度に有効 ・全般性不安障害：初期はCBTと同等，中期は劣る ・PTSD：行動療法，催眠療法と同程度に有効 ・身体表現性障害：60%以上の患者が十分な改善 ・神経性大食症：CBTと同等か，それ以上に有効 ・パーソナリティ障害：CBTと同程度かそれ以上に有効 →研究数は限られるが，治療効果が支持されている 22 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法の何が効果を生むのか：プロセス研究 ・患者自身による治療同盟の評価 ・解釈の正確さ：良好な治療同盟が解釈の正確さを促進 ・セラピスト側の治療方針の一貫性 ・感情のこもった礼節ある口調 ・適切なユーモアの使用（パニック障害の場合） ☆どんな人・どんな場合に，より効くのか ・治療への動機付けが高い場合に，効果が大きい ・治療に現実的な期待を抱いていると，効果が大きい ・患者が治療目標に集中していると，効果が大きい ・質の高い対象関係を示す場合，効果が大きい ・感情表現の量と質が改善すると，全体の効果も大きい 23 力動的心理療法と「エビデンス」 ☆力動的心理療法の専門家集団の風土 →エビデンスを重視しない，職人気質の集団 ☆力動的心理療法家は力動的心理療法だけを行う →エビデンスの無い疾患に対しても実施しがち ☆研究知見の軽視と，実証研究への意欲の低さ →科学的な知見が生かされず，生み出されない ☆専門家集団が，全体として変化していく必要性 →患者の幸福に寄与する援助の追求が課題 24 今日のまとめ ・フロイトは夢分析と症状解釈を重視した ・精神分析の主な分派として，ユング，アドラー，新フロ イト派，自我心理学，対象関係論，自己心理学がある ・力動的心理療法は精神分析の方法と考えを援用している ・防衛解釈→症状解釈・転移解釈・抵抗解釈：徹底操作 ・精神分析的な言葉による介入：支持-表出スペクトラム ・主な防衛機制として，抑圧，投影，合理化，反動形成， 退行などがある。 ・過去の対人関係が治療者との間で反復される現象を転移 や逆転移と呼び，対象関係の反映と考える。 ・治療抵抗には変化への両価的感情が影響しやすい ・力動的心理療法には様々な目的がある。 ・力動的心理療法のエビデンスが提出されてきている