Transcript 1. dia
A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika Szívelégtelenség-definíció Bármely funkcionális és/vagy strukturális szívbetegségből fakadó klinikai tünetegyüttes, melynek hátterében a szív kamráinak csökkent telődési kapacitása (diastolés funkciózavar), és/vagy csökkent összehúzódási képessége (systoles funkciózavar) áll. AHA / ACC HF guidelines 2001 Klinikai tünet / kóros kamraműködés ESC HF guidelines 2001 Szívelégtelenség gyakorisága (USA) • 5,000,000 beteg • 6,500,000 ápolási nap / év • 300,000 haláleset / év • 6% - 10% > 65 év • eü. Költségvetés 5.4%-a • 2x incidencia növekedés/10 év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 Haldeman GA et al. Am Heart J 1999;137:352 Kannel WB et al. Am Heart J 1991;121:951 O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant 1993;13:S107 The Cardiovascular Health Study • n = 5888 • kor > 65 év • követési idő 5.5 év • USA 4 centruma • INCIDENCIA: 19.3 / 1000 beteg/év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 Milyen gyakori a szívelégtelenség? Tüneteket okozó szívelégtelenség Az incidencia és prevalencia nő a korral és gyakoribb ffiakban Age <65 years >65 years incidence men women prevalence men women 0.1% 1.1% 0.1% 4% 0.04% 0.5% 0.1% 3% Tünetmentes systolés bal kamra elégtelenség Az átlagpopuláció 3%-a A mortalitás alacsonyabb az asymptomaticus betegekben Diastolés balkamra elégtelenség Prevalenciája pontosan nem ismert clinical evidence Klinikai tünetek • Nyugalomban vagy terhelésre jelentkező légszomj/fáradtságérzés • Csökkent terhelési kapacitás • Folyadékretenció – Kisvérköri – Nagyvérköri oedemaképződés Kóroktan •Hypertensiv cardiomyopathia •ischaemiás szívbetegség (2/3) szívelégtelenség Myocarditisek Idiopathiás DCM Infiltrativ betegségek Toxicus ártalom Collagenosisok Tachycardiomyopathia Endokrin (hypo-, hyperthyreosis) Peripartum cardiomyopathia NYHA tünetek alapján történő osztályozás Class I A fizikai aktivitás nem korlátozott; átlagos fizikai aktivitás nem okoz fáradtságot, légszomjat Class II a fizikai terhelhetőség kis fokú csökkenése; átlagos fizikai aktivitás gyengeséget, légszomjat okoz Class III a fizikai teljesítőképesség csökkent; nyugalomban panaszmentes, az átlagosnál kisebb fizikai terhelés fáradtságot, légszomjat okoz Class IV bármely fizikai aktivitás panaszt okoz; nyugalmi panaszok; kis fizikai terhelésre a panaszok fokozódnak clinical evidence heart failure HAJLAM Hypertensio Diabetes, Hyperchol. Családi halmozódás Kardiotoxinok Szívelégtelenség-klinikai jellegzetességek A keletkezés és progresszió folyamata A B Asymptomaticus BK dysfunctio Systoles / Diastoles C Dyspnoe, Fáradékonyság Csökkent terhelési kapacitás D Nyugalmi tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001 Balkamra elégtelenség és túlélés Prognózis 50 <30 Post MI n=196 40 Mortalitás 30 % 31-35 20 36-45 10 46-53 0 20 Brodie B. et al Am J Cardiol 1992;69:1113 30 40 50 LVEF 54-60 >60 60 70 80 Kivizsgálás • Anamnézis (családi!) • Fizikális vizsgálat – Sápadtság, cyanosis, ícterus, jugularis vénák, abnormis szívcsúcslökés, pulzusqualitások, hepatomegalia, oedema, ascites, pleuralis folyadék, galoppritmus, pulmonalis pangás • • • • • • • 12-elvezetéses EKG Mellkas RTG Echocardiographia Labor (ionok, vesefunkció, máj, szív) Holter EKG Terheléses EKG Coronariabetegség diagnózisa (szcintigraphia, stressz echo, coronarographia) • Endomyocardialis biopsia-rutinszerűen nem jav. 12-elvezetéses EKG Holter EKG Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file. A HRV ÉS A SZÍVELÉGTELENSÉG KAPCSOLATA Beültethető EKG regisztráló Patient Activator Reveal® Plus ILR 9790 Programmer Echocardiographia • • Diastoles (relaxációs) funkciózavar •E/A<1, DT>240 ms Systoles funkciózavar • (Quinones: Dd2-Ds2/Dd2) Myocardium szcintigraphia Coronarographia Kezelés célja Túlélés Mortalitás terhelési kapacitás Életminőség Neurohormonalis változások a szívelégtelenség progressioja tünetek A szívelégtelenség kezelésének protokollja Rizikófaktorok felmérése Toxicus hatások kerülése ACEI egyes betegekben ACE-i blokkoló A B C ACE-i blokkoló Diureticum / Digitalisz D Mech. eszközös Transzplantáció AHA / ACC HF guidelines 2001 ACEI- hatásmechanizmus VASOCONSTRICTIO ALDOSTERONE VASOPRESSIN SYMPATH. tónus VASODILATATIO PROSTAGLANDIN Kininogen tPA Kallikrein Angiotensinogen RENIN Angiotensin I A.C.E. ANGIOTENSIN II Inhibitor BRADYKININ Kininase II Inactive Fragments ACEI-indikáció • Symptomás szívelégtelenség • Asymptomaticus balkamra-elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • magas kockázatú betegek AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001 Mortalitás csökkentés ACE inhibitorral Tanulmány ACE-i Klinikai státusz CONSENSUS Enalapril CHF SOLVD treatment Enalapril CHF AIRE Ramipril CHF Vheft-II Enalapril CHF TRACE Trandolapril CHF / LVD SAVE Captopril LVD SMILE Zofenopril High risk HOPE Ramipril High risk AIRE ACE-i Placebo 30 20 Mortalitás % 10 Ramipril p = 0.002 0 0 6 n = 2006 MI utáni szívelégtelenség Lancet 1993;342:821 12 18 hónapok 24 30 SAVE ACEI 30 Asymptomaticus kamrai dysfunctio post MI Placebo n=1116 20 Captopril Mortalitás % n = 2231 3 - 16 nap post AMI EF < 40 12.5 --- 150 mg / day N Engl J Med 1992;327:669 n=1115 10 ² -19% p=0.019 0 0 1 2 évek 3 4 SOLVD (Treatment) ACEI 50 p = 0.0036 Placebo n=1284 40 % Mortalitás 30 Enalapril n=1285 20 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35 10 0 0 N Engl J M 1991;325:293 6 12 18 24 30 hónapok 36 42 48 ACE-I-mellékhatás • Hypotensio • Romló vesefunkció • Hyperkalemia • köhögés • Angioedema • neutropenia ACE-I-KONTRAINDIKÁCIÓ • Intolerancia (angioedema) • Bilateralis veseartéria stenosis • terhesség • veseelégtelenség (kreatinin > 3 mg/dl) • Hyperkalemia (> 5,5 mmol/l) • súlyos hypotensio ARB • ACE gátló intolerancia esetén • ACEI, digitálisz, diureticum és aldoszteron antagonista mellett is fennálló szívelégtelenség (NYHA II-IV) ha nincs vesefunkció csökkenés és/vagy hypotensio Szívelégtelenség és gyógyszeres kezelés ARB (IDNT) 30 Irbesartan RR 37% P<0,001 RRR 23% P=0,15 Amlodipin Kontroll 20 Személyek (%) 10 0 0 6 12 18 Utánkövetés (hónap) 24 30 36 42 48 54 60 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo. Irbesartan és lisinopril szívelégtelenségben az ETT* átlagos változása a kiindulási 100 értékhez képest a 12. héten 77,5 80 68,0 60 ETT (mp) 40 20 0 lisinopril n=57 irbesartan n=58 *terhelési tolerancia teszt (exercise tolerance test) Vijay N, Alhaddad IA, Denny DM et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:68A Béta-blokkoló hatásmechanizmus • ß1 receptorok sűrűsége • A katekolaminok cardiotoxicus hatása csökken • neurohormonalis aktiváció • szívfrekvencia • Antiischaemiás hatás • Vérnyomáscsökkentő hatás • Antiarrhythmiás hatás • Antioxidáns, antiploriferatív Béta-blokkoló indikáció • symptomás szívelégtelenség • asymptomaticus balkamra elégtelenség - LVEF < 35 - 40 % • St. p. AMI AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001 COPERNICUS vizsgálat Béta-blokkoló 100 90 80 Túlélés % N = 2289 III-IV NYHA Carvedilol 70 p=0.00014 35% RR 60 Placebo 50 0 NEJM 2001;344:1651 4 8 12 16 20 hónapok 24 28 MERIT-HF Béta-blokkolók Placebo 15 p=0.0062 Mortalitás % 10 Metoprolol 5 34% rizikócsökkenés NYHA II-IV N=3991 0 0 Lancet 1999; 353: 2001 3 6 9 12 15 hónapok 18 21 US-CARVEDILOL Béta-blokkoló 1.0 Carvedilol (n=696) 0.9 túlélés % p<0.001 0.8 0.7 NYHA I-II Placebo (n=398) rizikócsökkenés 65% 0.6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Napok NEJM 1996; 334: 1349-55 Béta-blokkoló mellékhatás • Hypotensio • Folyadékretentio / romló szívelégtelenség • fáradtság • Bradycardia / blokk • dóziscsökkentés • pacemaker • Csak súlyos esetben kell befejezni a kezelést Béta-blokkoló kontraindikáció • Asthma bronchiale • AV block • Symptomás hypotensio / Bradycardia • Diabetes NEM kontraindikáció Diureticumok-hatásmechanizmus Thiazid Cl-Na csere gátlás Kéreg Kalium-spóroló Na visszaszívás gátlás Kacs diureticumok Medulla Cl-Na-K csere gátlás Henle kacs gyűjtőcsatornák Vízhajtó-indikáció 1.Symptomás szívelégtelenség, folyadékretentio • Oedema • Dyspnoe •Jugularis nyomásnövekedés • Májmegnagyobbodás • Tüdőoedema (RTG) AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001 RALES vizsgálat Spironolacton 1.0 Mortalitás Aldactone 18%; Placebo 23% 0.9 túlélés 0.8 Aldactone 0.7 N = 1663 NYHA III-IV Átlagos követési idő: 2 év p < 0.0001 0.6 0.5 NEJM 1999;341:709 Placebo hónapok 0 6 12 18 24 30 36 Spironolacton indikáció • ACE-i, diureticum, digitálisz, BB ellenére fennálló tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001 • Javasolt előrehaladott szívelégtelenségben (NYHA III-IV), ACE-i és vízhajtó mellett • Hypokalemia ESC HF guidelines 2001 Hatásmechanizmus digitálisz Na-K ATPase Na+ K+ K+ Na+ Na-Ca csere Na+ Ca++ Myofilamentumok Ca++ kontraktilitás Digitálisz- indikáció • nem megfelelő válasz ACE-i + diureticum + BB kezelés esetén AHA / ACC Guidelines 2001 • ACE-i + diureticummal kombinálva perzisztáló tünetek esetén ESC Guidelines 2001 • pitvarfibrillatio esetén -frekvenciakontroll Dózis: 0.125 - 0.250 mg / nap DIG vizsgálat Digitálisz 50 40 Mortalitás % 30 Placebo 20 n=3403 p = 0.8 N=6800 NYHA II-III 10 Digoxin n=3397 0 0 N Engl J Med 1997;336:525 12 24 hónapok 36 48 Vasodilatatorok Vénás Nitrát Molsidomine Kevert hatás Calcium antagonisták Alfa-blokkolók ACE-I, ARB Artériás Artériás vasodilatatio Minoxidil Hydralazine Vénás dilatatio Reszinkronizációs kezelés CRT-biventricularis pacemaker • • • • • • • Intra-, és interventricularis asynchronia Symptomás NYHA III-IV DCM, ischaemiás cardiomyopathia QRS>130 msec LVEF<30% BK végdiastoles átmérő>55 mm Postinfarctusos betegben ICD-vel kombinálva (EF<30% esetén) Szívtranszplantáció indikációja • Refrakter cardiogen shock • Intravénás inotrop dependencia • Súlyos ischaemiás tünetek –revascularisatio nem lehetséges • Visszatérő symptomás kamrai ritmuszavarok, melyek az alkalmazott kezelésre nem reagálnak Kontraindikáció: kor, súlyos társbetegség Komplikációk prevenciója • Thromboembolia – Paroxysmalis, permanens pitvarfibrillatio – Nagyfokban dilatált bal kamra – Bal kamrai thrombus – Jelentősen csökkent LVEF Anticoagulans kezelés KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !