Transcript Rinosinusite Diagnosi e Terapia

Rinosinusite batterica
Diagnosi e Terapia
Dr Gianni Gitti
C.R.O. Firenze
www.icare-cro.com
Definizione
In realtà il termine sinusite è molto
abusato e fino a poco tempo fa non
esisteva una definizione univoca neppure
tra gli specialisti
In generale si definisce rinosinusite un
processo infiammatorio delle cavità
nasali e della mucosa dei seni paranasali
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Rinosinusite Acuta
Rinosinusite Cronica
Rinosinusite Recidivante
Rinosinusite Cronica riacutizzata
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Definizione
Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology
Acuta
•
•
•
≤ 4 settimane
Presenza di due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due
minori oppure pus all’esame delle cavità nasali
Considerare la possibilità di una rinosinusite batterica se i sintomi
peggiorano dopo una settimana, durano più di 10 giorni oppure se la
sintomatologia è molto grave.
Subacuta
•
•
•
4-12 settimane
Stessi criteri
Si risolve completamente con terapia medica
Acuta Ricorrente
•
•
≥ 4 episodi all’anno di durata ≥ 7-10 giorni
Stessi criteri
Cronica
•
•
•
≥ 12 settimane
Stessi criteri
Il dolore facciale non è significativo in assenza di altri criteri
Riacutizzazione
Sinusite cronica
•
Improvviso peggioramento della forma cronica con ritorno ai sintomi
abituali dopo il trattamento
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Definizione
Task Force for Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology
Criteri Maggiori
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•
•
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Criteri Minori
•
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•
•
•
•
•
Dolore Facciale/Pressione Facciale (suggestivo per rinosinusite solo in
presenza di un altro criterio maggiore)
Congestione/Pienezza Facciale
Rinorrea e post nasal drip
Iposmia/Anosmia
Pus in cavità nasale
Febbre (suggestiva per rinosinusite acuta solo in presenza di un altro
criterio maggiore)
Cefalea
Febbre
Alitosi
Affaticamento
Dolore dentale
Tosse
Dolore/Ovattamento auricolare
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Definizione
•
In realtà anche seguendo i criteri sopraelencati
soltanto nel 50% dei casi si ottiene una
conferma della presenza di rino-sinusite
eseguendo una TC per cui esiste un forte
dubbio sulla capacità di determinare la
presenza di una sinusite dalla semplice
raccolta di dati all’anamnesi.
•
Sicuramente è possibile riconoscere più
facilmente una rino-sinusite se associamo un
accurato esame obiettivo alla raccolta
anamnestica.
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Rinite
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Rinosinusite acuta
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Rinosinusite acuta
e ricorrente
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Rinosinusite Cronica
DURATA SUPERIORE A 12 SETTIMANE
NON POLIPOSI
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POLIPOSI
Rinosinusite Cronica
Sintomi locali e regionali in corso di
Rino-sinusite Cronica
Sintomi
locali
Sintomi
regionali
Ostruzione e congestione
nasale
Rinorrea anteriore o
posteriore
Dolore facciale
Senso di pienezza facciale
Cefalea
Difficoltà olfattive
Anosmia
Vellichio in gola
Disfonia
Tosse
Alitosi
Broncospasmo
Otalgia o ovattamento
auricolare
Disfunzione Tubarica
Dolore Dentale
Sintomi sistemici in corso di
Rino-sinusite Cronica
Sintomi
Sistemici
Affaticabilità
Malessere
Febbre
Anoressia
Durata > di 12 settimane
Epidemiologia
La difficoltà nello stabilire una definizione univoca di
rino-sinusite si riflette in una certa difficoltà nello
stabilire la reale incidenza della patologia.
In ogni caso possiamo dire che nel 90% dei casi di
raffreddore esiste un interessamento sinusitico
virale.
La reale incidenza della sinusite è difficile da
stabilire ma la patologia è sicuramente frequente.
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Eziologia
Possibili fattori implicati nell’insorgenza di rinosinusite
Allergia
Circa il 50-84% dei pazienti con rino-sinusite presenta almeno una positività al prick test
Nel 60% dei soggetti allergici con rino-sinusite il grado di sensibilizzazione è alto e nel 50% dei casi esiste una
sensibilizzazione multipla (soprattutto acaro polvere).
Asma
La prevalenza dell’asma in soggetti con rino-sinusite è del 17-38% contro il 5-8% della popolazione normale.
La prevalenza di rino-sinusite in soggetti con asma è del 60-80% contro il 10-20% del resto della popolazione.
Inquinamento
Diversi studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra inquinamento, fumo da sigaretta e rino-sinusite.
Funzione
Muco-ciliare
L’infezione virale o batterica produce un rallentamento della clearence muco-ciliare non permettendo un corretto
drenaggio delle secrezioni nasali. Soggetti con discinesia ciliare (Sindrome di Kartagener) hanno una alta incidenza di rinosinusite.
Varianti
Anatomiche
Le varianti anatomiche nasali sembrano essere responsabili di rino-sinusite ma non esistono studi che lo abbiano
dimostrato in modo univoco.
I pazienti con concha bullosa sembrano particolarmente predisposti all’insorgenza della patologia.
Immunodeficienza
Esiste una correlazione tra immunodeficienza e rinosinusite.
Infatti, troviamo bassi livelli di Ig G, Ig A e Ig M rispettivamente nel 18%, 17% e 5% dei casi.
Non esiste una netta correlazione tra HIV e rinosinusite.
Disordini Genetici
Fibrosi cistica.
Reflusso
Faringolaringeo
Pazienti con reflusso gastroesofageo che si sottopongono a pH-metria spesso evidenziano un reflusso che arriva ben al di
sopra dello sfintere esofageo superiore.
I bambini sono particolarmente soggetti a questo problema tanto che a volte si trova refluito acido nelle secrezioni
prodotte in corso di otite media.
Il reflusso sembra in grado di determinare rinosinusite andando ad alterare la funzionalità mucociliare.
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Eziologia
Fattori ambientali - Microorganismi
Adulti:
• Sterptococcus Pneumoniae
• Haemophilus Influentiae
Bambini:
• Sterile (35%)
• Sterptococcus Pneumoniae
• Haemophilus Influentiae
Nonostante nella maggior parte dei casi si tratti di una
infezione virale molto spesso viene assegnata una terapia
antibiotica e questo ha provocato un netto incremento della
resistenza batterica.
Non è mai stato dimostrato che l’evoluzione in sinusite cronica
derivi da una infezione non completamente guarita.
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Fisiopatologia
Solitamente il processo comincia con una
infezione virale a carico del tratto respiratorio
superiore, magari scatenata da fattori favorenti
come allergia, trauma, anatomia nasale,
malattie sistemiche, infezioni dentali.
I virus più frequentemente implicati sono il
rinovirus umano, il coronavirus ed i virus
influenzali A e B.
L’infezione virale inibisce la funzione di
macrofagi e linfociti facilitando una
sovrainfezione batterica.
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Sintomatologia
I principali sintomi sono:
• Febbre
• Ostruzione nasale
• Dolore
• Cefalea
• Rinorrea Purulenta
In generale la rino-sinusite virale tende ad
autolimitarsi con sintomi che raggiungono il
massimo intorno alla 2°-3° giornata per poi
svanire autonomamente dopo circa 10
giorni.
Una rino-sinusite che produce una
sintomatologia rapidamente ingravescente
di solito ha una eziologia batterica.
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Diagnosi
di Rinosinusite Acuta
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Evoluzione Tecnologica
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Evoluzione Tecnologica
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Endoscopia Nasale
L’ esame condotto con un endoscopio a 0° rileva
iperemia, congestione, croste o pus all’interno dei
meati.
Il luogo in cui si raccoglie il materiale aiuta a
stabilire la sede:
• Meato medio (davanti alla tuba di Eustachio):
Sinusite a carico di seno mascellare,
etmoidale anteriore, frontale
• Recesso sfeno-etmoidale (sopra la tuba di
Eustachio): Sinusite sfenoidale e dell’etmoide
posteriore
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Coltura Naso-sinusale
Il gold standard per la diagnosi sarebbe eseguire un
prelievo colturale all’interno del seno mascellare
utilizzando un trocar passando attraverso la fossa
canina.
Ovviamente si tratta di una procedura non
confortevole per il paziente, tuttavia il semplice
tampone nasale non ha molto significato dal momento
che il tipo di batterio concorda soltanto nel 65% dei
casi.
Una tecnica con maggior concordanza sembra il
prelievo colturale eseguito sul meato medio che
mostra una concordanza intorno al 90%.
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Imaging
Ecografia: Molto dipendente dalla capacità
dell’operatore ed in ogni caso in grado di
rilevare una sinusite mascellare con una
bassa sensibilità ma una alta specificità.
Raggi X: Bassa specificità e sensibilità. Ad oggi
poco utili.
TC: Molto utile per la diagnosi di rinosinusite
cronica dove si evidenzia un ispessimento
della mucosa di rivestimento sinusale insieme
ad una opacizzazione della struttura
interessata. Molto meno interessante per la
diagnosi delle forme acute.
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Terapia
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Rinite
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Rinosinusite Acuta
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Rinosinusite Acuta
e ricorrente
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Rinosinusite Cronica
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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Terapia Antiinfiammatoria
I corticosteroidi topici hanno una chiara e dimostrata azione inibitoria
nei confronti delle reazioni infiammatorie nasali ma fino a qualche
anno fa si credeva che la loro azione si esplicasse in modo troppo
lento per essere efficaci nelle forme acute. Tuttavia recenti studi
hanno dimostrato che associando spray nasali cortisonici alla terapia
antibiotica si ottiene un notevole beneficio nella riduzione della
sintomatologia rispetto alla somministrazione del solo antibiotico.
Nei pazienti pediatrici la somministrazione di spray cortisonici sembra
in grado di ridurre la tosse e il post-nasal drip.
In pazienti con rinosinusite ricorrente questi farmaci riducono la
sintomatologia delle riacutizzazioni.
Uno studio ha dimostrato che una dose doppia di spray nasale
cortisonico migliora i sintomi più della somministrazione di
antibiotico.
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Terapia Antiinfiammatoria
MACROLIDI
Un ruolo particolare è rivestito dai macrolidi che oltre al loro ruolo
antibiotico dimostrano una capacità antiinfiammatoria inibendo
l’infiammazione eosinofila, alterando la produzione di citochine e
aumentando il trasporto mucociliare.
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Terapia Antibiotica
La sinusite rappresenta una delle maggiori cause di prescrizione di
antibiotici.
In realtà il 50% delle sinusiti dimostrate con prelievo colturale
guarisce spontaneamente.
Se si fa diagnosi di sinusite soltanto attraverso la clinica la percentuale
di guarigione spontanea sale al 65% dal momento che vengono
incluse anche le forme virali.
Non esiste una evidenza che la sinusite cronica derivi da una sinusite
acuta mal trattata.
Non esiste evidenza che una terapia antibiotica possa prevenire
complicanze intracraniche che sembrano piuttosto essere legate ad
una maggiore virulenza del virus.
In generale, per forme con scarso corredo sintomatologico e per
soggetti senza comorbidità sembra essere opportuno non utilizzare la
terapia antibiotica.
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Terapia Antibiotica
Le linee guida indicano nell’amoxicillina il farmaco di prima scelta.
L’associazione con l’acido clavulanico migliora la risoluzione dei
sintomi ma aumenta anche l’incidenza di sintomi gastrointestinali.
Come seconda linea esistono diverse alternative ma forse può essere
utile sfruttare l’azione antiinfiammatoria dei macrolidi.
La durata della terapia dovrebbe essere almeno di 7-10 giorni.
Pazienti con riacutizzazione di una forma cronica sono più spesso
attaccati da batteri gram-negativi per cui può essere opportuna una
terapia con amoxicillina + acido clavulanico oppure con macrolidi.
In caso di mancata risoluzione può essere necessario eseguire un
esame colturale nel meato medio.
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Algoritmo Terapia
Per medici di base
Algoritmo Terapia
Rinosinusite Acuta
Algoritmo Terapia
Rinosinusite Acuta Pediatrica
Algoritmo Terapia
Rinosinusite Cronica – Medico di base
Algoritmo Terapia
Rinosinusite Cronica – Popolazione Pediatrica