Transcript 個案討論

Case Discussion
成大醫院斗六分
報告者：陳沛吟 醫師
張惠雯 護理師
郭師妙 營養師
日期：2012/07/14
個案討論
2012-7-14
成大斗六分院
新陳代謝科 陳沛吟醫師
基本資料
•
•
•
•
61歲 男性
身高 163.5cm, 體重:64kg, BMI=24kg/m2
第2型糖尿病，病史17年(民國84年得知)
Systemic disease:
– 高膽固醇血症
– 無其他疾病
•
•
•
•
糖尿病家族史: 父親
Smoking (+)
Alcohol (+) occasionally
Drug allergy: denied
開始服藥控制糖尿病
• 個案長期只以飲食及運動調控血糖
• 自民國96年起才開始吃降血糖藥，但不規則
• 初始檢驗值:
Glucose
HbA1c Crea
AC
262
13.6%
0.75
ALT
Chol TG
uric
acid
21
211
5.2
63
• 起始藥物:
– Metformin(500) 1# qd
– Glibenclamide (5) 1# bid
Albumin Urinalysis
4.4
Protein(-)
衛教師及營養師介入
• 96年6月~11月
– 服藥不規則
– Metformin自行減量，只吃0.5#
– 覺得吃藥壓力很大，只想換血糖藥，不想調整頻次
glibenclamide改glimepiride
– 建議SMBG
• 96年11月
– ↑Metformin to 1# bid
– T-chol:212, 但病人拒絕使用降血脂藥
• 97年1月
– 前陣子父親亡故
– 服藥習慣: 偶爾會忘記
– 加入糖尿病共同照護網
– 足部單株尼龍線及脈搏檢查為正常
• 97年4月
– ↑ Glimepiride 1.5# bid
• 97年11月
– 服藥習慣已有改善
– Chol 216, LDL 143, 但病人仍不想服用降血脂
藥
• 98年~99年
– ↑metformin to 2# bid
– + statin
– 病人仍拒絕調高血糖藥劑量
– 測C-peptide: 1.1 ng/dL
• 100年5月:
– A1C 8.5->9.4%
– 建議打胰島素，病人拒絕
– 之後接受加血糖藥: Acarbose 1# bid
• 100年7月:
– 改變飲食習慣: 先吃一碗菜、再喝湯、才吃飯
– A1C降為7.3%
– ↓Metformin 1# bid
• 101年起:
– 此後漸入佳境, A1C < 7.0%
– 偶爾發生低血糖
– ↓ Glimepiride 1#
個案討論
• 2012-7-14
• 成大斗六分院
• 內科 張惠雯護理師
個案摘要
• 61歲男性黃先生，第二型糖尿病史已17年。
• 84年間因成人預防保健而發現血糖高。原在診所
就診，96年6月改至本院新陳代謝科門診治療。個
案血糖控制不佳：Ac，142-170mg/dl；HbA1c ：
8.0%-9.4%； T-Chol：214mg/dl、個案自覺自己
的糖尿病不嚴重，應該靠運動就能控制血糖，所
以對口服藥不遵從。經共照網收案定期追蹤管理
衛教，正向鼓勵其生活型態的維持，主治醫師調
整其OAD，期望將血糖控制達成各項目標值。
問題討論
護理問題：
• 一、知識不足，且未按時服藥。
• 二、監測血糖不規則。
身體檢查
身高：163公分
腰圍：83公分
臀圍：87公分
體重：64公斤
血壓：132/78 mmHg
脈搏：80次/分
BMI：24kg/m2
• 視力：右：0.6
左：0.9
• 視網膜病變：左：NDR
右：NDR
• 足部潰瘍：雙足無潰瘍
• 足部脈動：雙足有脈動
• 單股尼龍纖維檢查：正常
• 半定量音叉檢查：左：6
右：6
護理計畫#1
知識不足/且未按時服藥
主觀資料：
你們說糖尿病藥要照時間吃，但我有在運
動習慣，才忘記幾次沒吃藥， 應該沒你們
說的那嚴重。
通常去找朋友時，會忘記吃藥，我血糖不
會太差啦，幾次沒吃，沒差到那裏啦。
客觀資料：
 100年5月:
– AC 156 ->170 mg/dl
• 100年7月:
– AC降為136 mg/dl
• 101年4月:
– AC降為136mg/dl
A1C 8.5->9.4%
A1C降為7.3%
A1C降為6.9%
 會談中表示，平均一週會忘記2-3次，家中糖尿病
口服藥物還剩下8天份藥物。
護理目標
按時規則服用血糖藥，並主動與醫護人員討論，如
何降低忘記服用藥物次數。
護理措施
1.加強病患對糖尿病的認知度程度。
2.教導使用攜帶型藥盒放置身上，避免外出時忘記服
用藥物。
3.平日將藥物放置用餐桌上，工作忙碌時，飯後立即
服用血糖藥物。
4.電話追蹤了解個案服藥情形。
評 值
• 101/1/11
個案表示自從攜帶藥盒後，忘記服用藥物次數由一週3次
降到1次，但臨時外出去找朋友時，還是會忘記吃藥。
• 101/04/03
個案表示目前持續使用藥盒，忘記服用藥物次數由一週1
次降至一個月1-2次，並可說出規則服用藥物重要性至少一
項。
• 101/07/10
電話訪視中，個案表示服用藥物已習慣了，無忘記服用
紀錄，並可說出藥物用途至少一項。
護理計畫#2
無效性健康維護能力/監測血糖不規則
主觀資料：
剛發現糖尿病時，我就買了一台血糖機。
我想到才會測量血糖，比較常測沒吃飯的血
糖。
回門診看報告，如果血糖有比較高，回家後
我才會想常測血糖。
客觀資料：
 病患並不清楚血糖自我監測對控制血糖的重要性。
 家中有血糖機，平均一個月測量1-2次空腹血糖。
 無居家自我檢測血糖記錄。
 100年5月:
– AC 170 mg/dl、 A1C 9.4% 、 無監測血糖
• 100年7月:
– AC136 mg/dl、 A1C降為7.3% 、SMBG:1-2次/月
護理目標
個案可以在一週內達2次隨機配對測量血糖。
護理措施
1.衛教個案血糖自我監測的重要性及注意事項。
2.教導操作血糖機正確技巧，指導血糖試紙於開封後
3個月內使用完畢之重要性。
3.血糖機監測血糖，並詳細記錄數據，於下次門診與
衛教師討論。
4.電話追蹤血糖監測狀況。
評 值
 101/1/10
電話追蹤血糖監測狀況，每周至少有1次血糖記錄，
SMBG:150mg/dl。
 101/04/03
個案可說出血糖試紙的保存日期，以及說出血糖自
我監測的重要性至少一項，每週隨機測量飯前血糖
3次，F/S:135-150 mg/dl(AC),但拒絕執行血糖紀錄。
 101/07/01
電話追蹤近日SMBG:105-130mg/dl,有發生過低血糖症
狀1次，血糖測量由3次空腹血糖降至1次血糖配對，能
無執行血糖紀錄。
營養照顧討論
2012-7-14
成大斗六分院
郭師妙營養師
主觀資料
‧首次飲食資料收集
早餐
午餐
晚餐
麥片4-6匙+奶粉 菜頭糕2-3塊 飯一碗滿
2-3匙
白飯7-8分滿 炒青菜1碗
市售白饅頭一粒 炒青菜1碗
魚肉4兩
魚肉3兩
其他點心
‧偶飲用椰子水
‧下午會吃餅乾，份量
不等
‧水果份量不拘，喜歡
吃就會吃很多
‧個案表示：
(1)長久以來都是這樣吃，覺得這樣才會有飽足感。
(2)覺得這個不能吃、那個不能吃，飲食控制很難。
(3)自覺無時間運動。
未介入前攝取熱量估算
餐次分配
奶類(全脂)
蔬菜
水果
主食
早餐 午餐
1
1
6
晚餐 份數
1
1
2
0
熱量
150
48
0
6
4
16
1120
肉魚豆蛋(低脂)
3
4
7
385
油脂
3.5
3.5
7
315
總熱量 2018
• 未包含個案”水果、椰子水、餅乾”攝取熱量。
• 若加上水果、椰子水、餅乾，熱量約2300卡/天以上。
飲食指導介入後
早餐
午餐
晚餐
麥片2匙+奶粉
2匙
市售白饅頭半
粒
白飯7-8分滿 飯7-8分滿
炒青菜1碗
炒青菜1碗
魚肉3兩
魚肉4兩
其他點心
‧水果份量仍不
拘
‧下午、睡前會
吃餅乾3-4片+泡
茶
• 相較先前飲食習慣，個案願意減少正餐主食類攝取
，並能控制午、晚點心餅乾攝取。
• 椰子水已不飲用，唯水果份量仍不拘，個案表示，
天氣熱喜歡吃水果解渴。每天份量約2-4份不等。
• 運動量增加，每日快走、散步約30-40分鐘。
介入後攝取熱量估算
餐次分配
奶類(全脂)
蔬菜
水果
主食
肉魚豆蛋(低
脂)
油脂
早
餐
1
午
餐
午
點
1
3
3
晚
餐
晚
點
1
2
2
3
3
4
3.5
3.5
2
2
份
數
1
2
2
13
7
7
總熱量
熱量
150
48
120
910
385
315
1928
客觀資料
體位：
身高:163公分
體重：64公斤
BMI:24kg/m2
• 生化檢驗：
(1)Ac:142-170mg/dl
(2)HbA1c：8.0%-9.4%
(3)T-Chol：214-216mg/dl
營養評估
• 未介入實際熱量攝取：約2000卡/天。
• 介入後，實際熱量攝取：約1800卡/天。
• 體位評估：
(1)BMI:24kg/m2 (2)IBW:58.4kg(3)IBW%:109% 屬
正常範圍。 →體位正常
• 營養診斷：
(1)碳水化合物攝取過多
(2)尚未準備好進行飲食或生活型態的改變
營養計畫
• 建議熱量攝取：30x64公斤=1920卡/天
• 蛋白質:70克/天(1.0-1.1克/公斤/天)
三大營養素
百分比(%)
蛋白質
15%
攝取量
(g/day)
71
碳水化合物
60%
285
脂質
25%
53
營養計畫
餐次分配
低脂奶
份數 早餐 早點 午餐 午點 晚餐 晚點
1
1
蔬菜
3
1.5
水果
主食
2
15
肉魚豆蛋
4.5
2.5
2
油脂
6
3
3
1
3
4
1.5
1
2
4
2
營養計畫
•
•
•
•
•
鼓勵個案積極控制血糖的好處。
加強教導主食類種類認識、份數替換方式。
建議水果攝取份數，每日以2份水果為限。
教導高膽固醇血症飲食原則。
鼓勵增加運動量，如快走，每日30分鐘。
報告完畢
建請指教 謝謝~~