Transcript 11 dicembre incontinenza

A.Tosto
OPZIONI TERAPEUTICHE:
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Sindrome da vescica iperattiva
CORSO DI AGGIORNAMENTO
L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI
ALLA TERAPIA
INQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI
FIRENZE , 11 DICEMBRE 2010
CORSO DI AGGIORNAMENTO
L’INCONTINENZA URINARIA
FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA
INQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI
FIRENZE , 11 DICEMBRE 2010
Il basso tratto urinario rappresenta una
unità funzionale controllata da una
complessa interrelazione fra Sistema
Nervoso Centrale e Periferico e diversi
fattori locali di regolazione non sempre
ancora ben conosciuti.”
Andersson,KE 2004
A.Tosto, Firenze 2010
Sindrome da vescica iperattiva
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
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L’INCONTINENZA URINARIA
FEMMINILE:DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA
INQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI
FIRENZE , 11 DICEMBRE 2010
ed ancora…
“…l’eziologia e la fisiopatologia delle
disfunzioni del basso tratto urinario
rimangono ancora non completamente
note e questo si riflette nel fatto che le
alternative farmaceutiche utilizzabili
sono ancora in numero limitato e non
sempre tutte ben documentate.”
A.Tosto, Firenze 2010
Sindrome da vescica iperattiva
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I neuro-trasmettitori centrali
1.Glutamato
2.Glicina
3.Encefaline
4.Serotonina
5.Noradrenalina
6.Acetilcolina
7.Dopamina
8.Gaba
9.Tachichinine
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I Neurotrasmettitori periferici
dagli anni 70 :
1.Colinergici muscarinici
2.Alfa-adrenergici
3.Beta-adrenergici
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…ai giorni nostri:
Sindrome da vescica iperattiva
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L’INCONTINENZA URINARIA
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INQUADRAMENTO CLINICO E PROGRESSI TERAPEUTICI
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Altri targets periferici
(la relazione detrusore-urotelio)
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L’INCONTINENZA URINARIA
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FIRENZE , 11 DICEMBRE 2010
Altri targets periferici
(la relazione detrusore-urotelio)
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L’INCONTINENZA URINARIA
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Altri targets periferici
(la relazione detrusore-urotelio)
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Fisiopatologia della Vescica Iperattiva
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Il “cuore” del problema
Tutte le alterazioni del SN Centrale e/o
Periferico- come anche le patologie d’organo o
apparato , l’invecchiamento, i farmaci ad
azione sul SN ed ancora gli esiti di chirurgia,
radioterapia e chemioterapia riguardanti
l’ambito dei visceri pelvici , possono condurre
ad una disfunzione del basso tratto urinario,
ovvero della minzione, transitoria o
persistente, più o meno trattabile.
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Può esistere una terapia “ideale”?
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Come approcciare le disfunzioni del
basso tratto urinario ?
a partire dagli schemi di Wein (1987) fino alle più
recenti raccomandazioni ICS ed ICI, queste
disfunzioni possono essere approcciate secondo
una dicotomia semplice ma efficace :
a. Sintomi e segni della fase di
riempimento (storage)
b. Sintomi e segni della fase di
svuotamento (emptying)
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Le disfunzioni del basso tratto urinario
Gli schemi di Steers (two by two grid, 2006)
Legati alla funzione di accumul
di urine in vescica
Legati alla funzione
di deflusso di urine dalla vescica
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Vescica Iperattiva
Vescica Ipoattiva
Resistenze +
Resistenze -
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Le disfunzioni del basso tratto urinario
Gli schemi di Steers (two by two grid, 2006)
Vescica Iperattiva
Cause Neurogene
(afferenti, efferenti)
Cause Diverse
Miogene
Uroteliali /Connettivali
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Vescica Ipoattiva
Cause Neurogene
(afferenti, efferenti)
Cause Diverse
Miogene
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Disturbi di Riempimento
Vescica
Iperattiva
Antimuscarinici
Triciclici
Tossina Botulinica
Vescica
Ipoattiva
Betanechol (?)
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Disturbi di Svuotamento
Aumento Resistenze
Alfa litici
5-ARI
Tossina Botulinica
Riduzione Resistenze
Alfa ergici (?)
Estrogeni topici
Duloxetina
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Vescica Iperattiva
Prima linea terapeutica
Antimuscarinici & Farmaci ad azione mista
Seconda,terza ed altre linee
Farmaci ad azione sui canali di membrana
Antidepressivi triciclici, SNRI
Alfalitici
Betalitici
Inibitori 5-PDE
Sostanze Ormonali
Inibitori COX
Toss. Botulinica
Altre tossine
Vanilloidi
Baclofene
(Estrogeni, Desmopressina DDAVP)
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La prima “linea terapeutica”
Antimuscarinici
Tolterodina*
Trospio **
Solifenacina*
Darifenacina*
Fesoterodina*
Farmaci ad azione mista
Ossibutinina*
Propiverina
Flavossato
Propantelina**
Atropina (Iosciamina)*
(*Amine terziarie
**Amine quaternarie)
New entry!
Β3-ergici: Mirabegron
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Razionale d’uso ed Effetti Collaterali
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Razionale d’uso ed Effetti Collaterali
.Il concetto di “selettività” degli antimuscarinici
Teoricamente, antimuscarinici “selettivi” per la
vescica potrebbero esserci
se i sottotipi che
mediano la contrazione e quelli che producono i
principali effetti collaterali fossero differenti.
Sfortunatamente questo non è mai stato dimostrato
e –ad esempio- tutti gli antimuscarinici rimangono
strettamente contro-indicati nei pazienti con
glaucoma ad angolo chiuso non trattato e tutti
presentano i medesimi effetti “indesiderati” .
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Razionale d’uso ed Effetti Collaterali
.Il problema Ossibutinina
Ossibutinina Cloruro, un’amina terziaria da tempo utilizzata nel
trattamento della Vescica Iperattiva per la sua nota “affinità”
per i recettori muscarinici vescicali, ha una serie nota di altre
“azioni farmacologiche” (miorilassante diretto, anestetico
locale…) ed un limite di impiego per la possibile interferenza con
le funzioni cognitive (anziani ma anche bambini). Tuttavia ha
rappresentato (e rappresenta ancora…) il banco di confronto con
gli antimuscarinici puri e, per la sua ben documentata efficacia
terapeutica, viene ritenuta ancora una valida opzione
terapeutica
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Schemi posologici
Ossibutinina cpr 5mg
Ossibutinina td
Ossibutinina rp cpr5 o 10mg
Tolterodina cpr1-2mg
Tolterodina RP (cpr4mg)
Solifenacina cpr5-10mg
Trospio Cloruro cpr20mg
Trospio Cloruro RP (cpr60mg)
Fesoterodina cpr 4 - 8mg
Propiverina 15mg
Flavossato cpr 200mg
Flavossato+Propifenazone cpr 200+250
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.
2-3 cp/die
1 cerotto 3.9mg/24h per 4gg
1 cp/die
1-3 cp/die
1cp/die
1cp/die
2-3cpr/die
1cpr/die
1cpr/die
2-3cpr/die
3-4 cpr/die
2-3 cpr/die
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Criteri di scelta
Dal confronto e dalle metanalisi
dei numerosi
.
contributi Rct oggi disponibili su questi farmaci,
NON ESISTE un antimuscarinico “IDEALE” per
tutti i pazienti con Vescica Iperattiva ed il
trattamento ottimale deve essere “individualizzato”
sulla base delle co-morbidità, degli altri farmaci
in uso e delle caratteristiche di ciascuno dei farmaci
oggi disponibili
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.
Tossine e dintorni…indicazioni
•Iperattività Detrusoriali Neurogene
(controllo IVU ricorrenti o rischio alta via escretrice )
•Iperattività Detrusoriali Idiopatiche “intrattabili”
(ovvero, non responder ad altre terapie di prima linea)
•Dissinergie Vescico-Sfinteriche “sostenute” nei
mielolesi
•Iperattività Detrusoriali neurogene pediatriche
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Uso delle Tossine nella OAB
•Evidenza di risultato sulla Iperattività Neurogena
.
(2 A) , molti meno dati sulla
Iperattività Idiopatica
(3 B)
•Necessità di ripetizione del trattamento (durata di
efficacia compresa fra 6 e 9 mesi, dose-dipendente) e
di pratica del cateterismo (auto) intermittente
•Di scarsa rilevanza i risultati di efficacia e
sicurezza con Capsaicina e Resiniferotossina (2 C)
Necessità di ulteriori studi sul rapporto
costo-beneficio, sul significato della
risposta eosinofila a livello di vesciche
pluritrattate , sulla possibilità di impiego
in età pediatrica
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Duloxetina
nell’Incontinenza Urinaria da Sforzo
.
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Bilancio Duloxetina ICI 2009
.
Nonostante alcuni studi
abbiano dimostrato
una efficacia del farmaco –nel trattamento
della IU da sforzo (femminile e maschile)
rispetto al placebo, sia per quanto riguarda il
disturbo soggettivo che i rilievi oggettivi,
sono necessari ulteriori studi sia sul rapporto
costo-beneficio della terapia, sia sulla durata
- nel lungo periodo- dei risultati in termini
di efficacia
durante e dopo l’uso di
duloxetina (2 C).
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Bilancio Duloxetina ICI 2009
.
Necessari inoltre nuovi studi circa la prevalenza
ed il significato dell’AE “nausea” che
rappresenta la causa principale di sospensione
della terapia.
Nota
Il farmaco , registrato per l’indicazione Incontinenza
Urinaria da Sforzo femminile nei paesi europei è stato
ritirato, per questa indicazione, dalla FDA negli Usa
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Estrogeni
.
Il razionale dell’impiego
di estrogeni deriva
dal rilievo di recettori sensibili a queste
sostanze in almeno quattro aree del basso
tratto urinario:
1-epitelio trigonale vescicale
2-epitelio uretrale
3-vascolarizzazione subepiteliale
(uretrale e vaginale)
4-connettivi fasciali e muscolatura perineale
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Estrogeni
E tuttavia, nonostante numerosi studi (in gran parte
non Rct) abbiano mostrato. risultati interessanti con
l’impiego di estrogeni –sia per via sistemica che per
via topica- nella IUS femminile, almeno due diversi
recenti contributi hanno evidenziato, attraverso una
revisione metanalitica, che la terapia estrogenica ha
poca efficacia, nel trattamento della USI.
Inoltre, il rilievo di una efficacia dell’estrogeno terapia
sistemica nell’Iperattività detrusoriale ed uretrale, si
scontra con il rilievo di importanti effetti collaterali
(sanguinamento genitale) che ne ha determinato
l’abbandono
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Take Home Message
Conoscere per non sbagliare…
.
GRAZIE DELL’ATTENZIONE & AUGURI !
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