Transcript La Commission des Relations avec les Usagers et

Etre représentant des usagers en
Commission des Relations avec les
Usagers et de la Qualité de la Prise
en Charge - CRUQPC
Jean WILS
CISS 2011
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Le contexte
 Une histoire de la relation avec les
usagers…
Scandales sanitaires
Crise identitaire des professionnels
SIDA
Limite de la médecine curative
Evolution de la jurisprudence, droits des
usagers
 Fin du monopole médical sur la santé





CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Le contexte
 Des malades plus actifs
 Chronicité de la maladie : « nouveaux »
malades qui connaissent le système
 Développement d’une expertise profane
 Guérison improbable mais qualité de vie
souhaitée
 Une demande de soins diversifiée qui
relativise la place du médecin
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La CRUQPC
Le contexte
 Les années 1900-1950 : les ligues, les
associations caritatives : un modèle de
délégation aux experts scientifiques
 1950 : Vivre ensemble avec les maladies
chroniques : un modèle de négociation
avec le corps médical
 1980 : infléchir les décisions et
revendiquer un savoir profane :
« l’activisme thérapeutique » (J. Barbot)
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La CRUQPC
Le contexte
 Une visibilité sociale et politique des
associations : vers la participation dans
les organismes sanitaires, la
représentation
 Des associations qui se rassemblent et
se structurent : création du CISS en
1996
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La CRUQPC
Les origines de la participation institutionnelle

Représentation collective durant les années 70-90:
quelques tentatives de réflexion et de participation

Loi hospitalière du 31 décembre 1970

Comité des usagers du ministère de la Santé 75-77

Rapport IGAS 1981-1982 fait le constat d’une
insuffisance de la représentation des usagers

Expérience
de
rencontres
informelles
entre
associations de consommateurs et établissements (7)
85-86.

Loi hospitalière du 31 juillet 1991

Décret du 31 décembre 1991
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LA CRUQPC
Les origines de la participation institutionnelle

Les ordonnances du 24 avril 1996 (Juppé)

Comportent des mesures concernant les droits des
malades:



Innovent sur les droits collectifs



Réalisation auprès des patients, d’enquêtes d’évaluation
régulières de leur satisfaction qui seront prises en compte dans
l’accréditation.
Remise obligatoire d’un livret d’accueil auquel sera annexée la
Charte du patient hospitalisé réactualisée en 1995.
Par la présence de deux représentants des usagers au sein des
conseils d’administration des établissements de santé.
Par la création d’un commission de conciliation au sein
de chaque établissement de santé.
Créent des espaces de débats entre les différents acteurs :
Conférence nationale de la santé et les conférences
régionales de santé.
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La CRUQPC
En projet
 Un forum citoyen par région, des dizaines
de réunions dans l’ensemble de la France,
100 à 150.000 personnes qui se sont
exprimées
 1998 : Sortir du débat de confrontations
d’experts, tester des méthodes de
participation et de démocratie directe
 Les sujets qui ont mobilisé le public




accéder aux soins,
douleurs et soins palliatifs,
le droit de vieillir,
jeunes et santé.
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La CRUQPC
En projet
 Les préoccupations les plus fortes
 L’information en santé
 La dimension relationnelle de la prise en
charge médicale
 La coordination entre les différents
intervenants du soin
 La prévention
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La CRUQPC
Vers l’affirmation législative des droits des usagers

Le rapport Caniard

préconise le développement de la représentation des
usagers au sein de toutes les instances abordant des
sujets qui pourraient les intéresser.

prévoit un agrément des associations ayant pour
objet la défense des intérêts des usagers.

prévoit l’élaboration d’un statut du représentant.

fait un bilan de la commission de conciliation et
pose les fondations de la CRUQPC
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De la commission de conciliation à la
CRUQPC…
 Commission de conciliation
 Décret du 7 mai 1999
Objectif :
 assister et orienter toute personne
qui s'estime victime d'un préjudice
du fait de l'activité de
l'établissement
 lui indiquer " les voies de
conciliation et de recours dont elle
dispose «
 Composition
 le président de la Commission
Médicale d'Etablissement
 un médecin conciliateur et son
suppléant désignés par le
directeur parmi les médecins
exerçant dans l'établissement,
 un membre de la Commission
du SSI
 les représentants des usagers
 Fonctionnement :
 elle est garante des droits des
patients
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Réunion 3 fois/an
Permanence
hebdomadaire
La CRUQPC
La commission de conciliation
 Ambiguïté sur le principe :




intervention d’un tiers
principe d’indépendance
extérieure au lieu du conflit
recours facile
 Ambiguïté dans les textes :


Différence entre l’intitulé de la commission et sa
mission
«indique les voies de conciliation»  n’est pas
chargée d’organiser elle-même cette conciliation
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La CRUQPC
La commission de conciliation
Bilan
Fonctionnement difficile et inadapté des
permanences
Rôle d’enregistrement des réclamations
Pas de conciliation
Hôpital juge et partie
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La CRUQPC
La commission de conciliation


Sort la conciliation de l’hôpital et lui donne alors un
vrai contenu (CRCI)
Prône la mise en place d’une commission au sein de
l’établissement, d’un lieu de dialogue à l’intérieur de
tous les établissements de santé, quelque soit leur
statut.

Communication et information

Régulation et médiation

Observation et vigilance sur la qualité des relations
entre les établissements et les usagers (plaintes,
questionnaires)

les CA débattent obligatoirement des
recommandations de la commission et font connaître
les suites qui leur sont données.
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La CRUQPC : Loi du 4 mars 2002
inséré dans le code de la santé publique
Chapitre II : Personnes accueillies dans les établissements
de santé : Article L1112-3
 Première partie : Protection générale de la santé
 Livre premier : Protection des personnes en matière de
santé
 Titre 1 : Droits des personnes malades et des
usagers du système de santé
 Chapitre préliminaire : Droits de la personne
 Chapitre 1er : Information des usagers du système de santé et
expression de leur volonté – section 1 – 2 (fin de vie) – 3
(DMP)
 Chapitre 2 : Personnes accueillies dans les établissements de
santé - Article L1112-3 > CRUQPC
 Chapitre 3 Responsabilité des établissements à l’égard des
biens des personnes accueillies
 Chapitre 4 : participation des usagers au fonctionnement du
système de santé
 Chapitre 5 : dispositions pénales
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Code de la santé publique
 Titre II : Recherche biomédicale
 Titre III : Examen des caractéristiques génétiques,
identification génétique et recherche génétique
 Titre IV : Réparation des conséquences des risques
sanitaires
 Titre V : Prévention des risques liés à certaines
activités diagnostiques, thérapeutiques ou esthétiques
 Titre VI : Education thérapeutique du patient
 Titre VII : Prévention des facteurs de risque pour la
santé
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Loi HPST, la CME et la CRUQPC
Les mesures de la loi HPST : représentation des usagers
au conseil de surveillance de l’établissement,
publication des indicateurs de qualité et rôle renforcé
des commissions de relations avec les usagers et de
la qualité de la prise en charge (CRUQPC). C’est la
Commission Médicale d’établissement (CME) qui est en
charge de proposer au président du Directoire un
programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi,
contribuant ainsi à l’élaboration de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en
charge des usagers.
Ce programme d’actions prend en compte les informations
contenues dans le rapport annuel de la commission des
relations avec les usagers et de la qualité de la prise en
charge.
La CRUQPC : Art L1112-3
 CRUPC : (Décret nº 2005-213 du 2 mars 2005)
« Dans chaque établissement de santé, une commission des
relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge a
pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de
contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes
malades et de leurs proches et de la prise en charge. Cette
commission facilite les démarches de ces personnes et veille à ce
qu'elles puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des
responsables de l'établissement, entendre les explications de
ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes »
Missions :

Veille au respect des droits des usagers et facilite leurs
démarches

Contribuer par ses avis et propositions à l'amélioration
de la politique d'accueil et de prise en charge des
personnes malades et de leurs proches
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC : Art L1112-3
 « La commission des relations avec les usagers et de
la qualité de la prise en charge est consultée sur la
politique menée dans l'établissement en ce qui
concerne l'accueil et la prise en charge, elle fait des
propositions en ce domaine et elle est informée de
l'ensemble des plaintes ou réclamations formées par
les usagers de l'établissement ainsi que des suites qui
leur sont données. A cette fin, elle peut avoir accès
aux données médicales relatives à ces plaintes ou
réclamations, sous réserve de l'obtention préalable de
l'accord écrit de la personne concernée ou de ses
ayants droit si elle est décédée. Les membres de la
commission sont astreints au secret professionnel
dans les conditions définies par les articles 226-13 et
226-14 du code pénal »
La CRUQPC : Art L1112-3
 « Le conseil de surveillance des établissements
publics de santé ou une instance habilitée à cet effet
dans les établissements privés délibère au moins un
fois par an sur la politique de l'établissement en ce qui
concerne les droits des usagers et la qualité de
l'accueil et de la prise en charge, sur la base d'un
rapport présenté par la commission des relations avec
les usagers et de la qualité de la prise en charge. Ce
rapport et les conclusions du débat sont transmis à la
conférence régionale de la santé et de l'autonomie et
à l'agence régionale de santé qui est chargée
d'élaborer une synthèse de l'ensemble de ces
documents »
La CRUQPC
Composition – Art R1112-81
 Composition minimale :
 Le représentant légal de l'établissement ou la
personne qu'il désigne à cet effet, président
 Deux médiateurs et leurs suppléants, désignés
par le représentant légal de l'établissement
 Deux représentants des usagers et leurs
suppléants, désignés par le directeur général de
l'agence régionale de santé
 Présence du responsable de la politique qualité,
avec voix consultative
 Le règlement intérieur de l'établissement peut
compléter la composition de la commission
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La CRUQPC
Composition
Dans les EPS, autres que l’AP-HP, la commission peut en outre
comporter un ou plusieurs des membres suivants :
1º Le président de la CME ou le représentant qu'il désigne
parmi les médecins membres de cette commission ;
2º Un représentant de la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques et son suppléant, désignés
par le directeur des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
3º Un représentant du personnel et son suppléant, choisis
par les membres du CTE
4º Un représentant du conseil de surveillance et son
suppléant, choisis par et parmi les représentants des
collectivités locales et les personnalités qualifiées.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Composition
 A l’AP-HP, la commission peut en outre comporter un ou
plusieurs des membres suivants :
1º Le président du comité consultatif médical ou le
représentant qu'il désigne parmi les médecins membres de ce
comité ;
2º Un représentant de la commission locale du service de soins
infirmiers et son suppléant, désignés par le directeur du service
de soins infirmiers
3º Un représentant du personnel et son suppléant, choisis par
les membres du comité technique local d'établissement en son
sein ;
4º Un représentant de la commission de surveillance et son
suppléant, choisis par et parmi les représentants des collectivités
locales et les personnalités qualifiées.
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La CRUQPC
Composition
 Dans les établissements de santé privés, la commission
peut en outre comporter un ou plusieurs des membres
suivants :
1º Le président de la commission médicale ou de la
conférence médicale ou le représentant qu'il désigne parmi
les médecins membres de cette commission ou de cette
conférence ;
2º Un représentant du personnel infirmier ou aidesoignant et son suppléant, désignés par le représentant
légal de l'établissement ;
3º Un représentant du conseil de surveillance ou de
l'organe collégial qui en tient lieu et son suppléant, choisis
par et parmi les membres qui n'y représentent pas les
professionnels ou les usagers.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC - R1112-82
Nominations des médiateurs médecins
 Le médiateur médecin et son suppléant sont désignés
par le représentant légal de l'établissement parmi les
médecins exerçant dans l’établissement ou ayant
cessé d'y exercer la médecine ou des fonctions de
médiateur depuis moins de cinq ans.
 Ces nominations interviennent après avis de la
commission médicale d'établissement, du comité
consultatif médical, de la commission médicale ou de
la conférence médicale.
 Le médiateur médecin et son suppléant ne doivent
pas exercer dans le même service
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La CRUQPC – R1112-83
Nomination des représentants des usagers
 Les représentants des usagers et leurs suppléants sont
désignés par le directeur général de l'agence régionale
de santé parmi les personnes proposées par les
associations agréées
 Toutefois, lorsque les personnes siégeant en qualité de
représentants des usagers au sein du conseil de
surveillance ou de l'organe collégial qui en tient lieu dans
l'établissement considéré demandent à siéger à ce titre
au sein de la commission, le directeur général de
l'agence est dispensé de solliciter de telles propositions.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – R1112-85/86
Mandats et fonctionnement
 La durée du mandat des médiateurs, des représentants des
usagers et des représentants du personnel est fixée à trois ans
renouvelable. Le mandat des autres membres de la
commission prend fin en même temps que le mandat ou les
fonctions au titres desquels les intéressés ont été désignés.
 Le président ne prend pas part aux votes. Il peut se faire
accompagner des collaborateurs de son choix. En cas de
partage égal des voix, l'avis est réputé avoir été donné ou la
recommandation formulée.
Le responsable de la politique de la qualité assiste aux
séances de la commission avec voix consultative.
La commission peut entendre toute personne compétente sur
les questions à l'ordre du jour.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC- Art R1112-88/89
Fonctionnement
 La commission se réunit sur convocation de son président au
moins une fois par trimestre et aussi souvent que nécessaire pour
procéder à l'examen des plaintes et réclamations qui lui sont
transmises.
 Ordre du jour : questions demandées par au moins la moitié des
membres. Envoyé 8 jours avant la réunion
La réunion est de droit à la demande de la moitié au moins des
membres ayant voix délibérative.
 La commission établit son règlement intérieur. Le secrétariat est
assuré à la diligence du représentant légal de l'établissement.
Chaque établissement met à la disposition de la commission ainsi
que des médiateurs les moyens matériels nécessaires à l'exercice
de leurs missions.
 Indemnisation des frais de déplacement
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – Art R1112-84
Information
 Le représentant légal de l'établissement
arrête la liste nominative des membres de
la commission. Cette liste actualisée est
affichée dans l'établissement et transmise
au directeur général de l'agence régionale
de santé. Elle est remise à chaque patient
avec le livret d'accueil, dans un document
qui reproduit les dispositions des articles R.
1112-91 à R. 1112-94 et précise leurs
modalités d'application au sein de
l'établissement.
La CRUQPC – R1112-80
Mission - 1
 Veiller au respect des droits des
usagers et faciliter leur démarche
A cet effet, l'ensemble des plaintes et réclamations
adressées à l'établissement de santé par les usagers
ou leurs proches ainsi que les réponses qui y sont
apportées par les responsables de l'établissement
sont tenues à la disposition des membres de la
commission, selon des modalités définies par le
règlement intérieur de l'établissement.
 La commission examine celles de ces plaintes et
réclamations qui ne présentent pas le caractère d'un
recours gracieux ou juridictionnel et veille à ce que
toute personne soit informée sur les voies de recours
et de conciliation dont elle dispose.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – Art R1112-80
Mission - 2
 La commission contribue par ses avis et
propositions à l'amélioration de la politique
d'accueil et de prise en charge des personnes
malades et de leurs proches.
 A cet effet :
 Elle reçoit toutes les informations nécessaires: les
mesures relatives à la politique d’amélioration de la
qualité préparées par la CME et les avis des différentes
instances consultatives de l’établissement
 Une synthèse des réclamations des 12 derniers mois
 Le nombre de DDM et les délais de transmission
 Les résultats des QDS et des enquêtes de satisfaction
 Le nombre, la nature et l’issue des recours gracieux et
juridictionnels
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Missions - 2
 A partir notamment de ces informations, la commission :
a) Procède à une appréciation des pratiques de l'établissement
concernant les droits des usagers et la qualité de l'accueil et de
la prise en charge, fondée sur une analyse de l'origine et des
motifs des plaintes, des réclamations et des témoignages de
satisfaction reçus dans les différents services ainsi que des suites
qui leur ont été apportées ;
b) Recense les mesures adoptées au cours de l'année écoulée
par le CA ou ce qui en tient lieu en ce qui concerne les droits des
usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge et
évalue l'impact de leur mise en œuvre ;
c) Formule des recommandations, notamment en matière de
formation des personnels, destinées à améliorer l'accueil et la
qualité de la prise en charge des personnes malades et de leurs
proches et à assurer le respect des droits des usagers.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Missions - 2
 La commission rend compte de ses analyses et
propositions dans un rapport annuel.
 Ce rapport ne comporte que des données anonymes.
 Après avis des autres instances consultatives
concernées, il est transmis au CA ou à l'organe collégial
qui en tient lieu, quinze jours au moins avant la séance
au cours de laquelle ce dernier délibère sur la politique
de l'établissement en ce qui concerne les droits des
usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en
charge.
 Il est également transmis à l'agence régionale de santé
et à la conférence régionale de la santé et de
l’autonomie.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – Art R1112-91
Examen des plaintes et des réclamations
 Tout usager d'un établissement de santé doit être
mis à même d'exprimer oralement ses griefs
auprès des responsables des services de
l'établissement.
 En cas d'impossibilité ou si les explications reçues
ne le satisfont pas, il est informé de la faculté qu'il
a soit d'adresser lui-même une plainte ou
réclamation écrite au représentant légal de
l'établissement, soit de voir sa plainte ou
réclamation consignée par écrit, aux mêmes fins.
Dans la seconde hypothèse, une copie du
document lui est délivrée sans délai.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Examen des plaintes et des réclamations
 L'ensemble des plaintes et réclamations écrites
adressées à l'établissement sont transmises à son
représentant légal. Soit ce dernier y répond dans les
meilleurs délais, en avisant le plaignant de la possibilité
qui lui est offerte de saisir un médiateur, soit il informe
l'intéressé qu'il procède à cette saisine.
 Le médiateur médecin est compétent pour connaître des
plaintes ou réclamations qui mettent exclusivement en
cause l'organisation des soins et le fonctionnement
médical du service
 Le médiateur non médecin est compétent pour
connaître des plaintes ou réclamations étrangères à ces
questions.
 Si une plainte ou réclamation intéresse les deux
médiateurs, ils sont simultanément saisis.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – Art R1112-93
Examen des plaintes et des réclamations
 Le médiateur, saisi par le représentant légal
de l'établissement ou par l'auteur de la
plainte ou de la réclamation, rencontre ce
dernier dans les huit jours suivant la saisine.
Lorsque le patient est hospitalisé, la
rencontre doit intervenir dans toute la
mesure du possible avant sa sortie de
l'établissement. Le médiateur peut
rencontrer les proches du patient s'il
l'estime utile ou à la demande de ces
derniers.
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC – Art R1112-94
Examen des plaintes et des réclamations
 Dans les huit jours suivant la rencontre avec l'auteur de la
plainte ou de la réclamation, le médiateur en adresse le
compte rendu au président de la commission qui le transmet
sans délai, accompagné de la plainte ou de la réclamation, aux
membres de la commission ainsi qu'au plaignant.

Au vu de ce compte rendu et après avoir, si elle le juge utile,
rencontré l'auteur de la plainte ou de la réclamation, la
commission formule des recommandations en vue d'apporter
une solution au litige ou tendant à ce que l'intéressé soit
informé des voies de conciliation ou de recours dont il dispose.
Elle peut également émettre un avis motivé en faveur du
classement du dossier.

Dans le délai de huit jours suivant la séance, le représentant
légal de l'établissement répond à l'auteur de la plainte ou de la
réclamation et joint à son courrier l'avis de la commission. Il
transmet ce courrier aux membres de la commission.
CISS - J. WILS - 2011
Sur le terrain…
 Les sujets abordés à la CRUQPC
 Tous les aspects de la vie des patients et
des familles dans l’établissement de
santé à travers le prisme des
observations, remarques, réclamations
et plaintes, des éloges.
 L’accueil et la prise en en charge administrative
 Le soin médical et paramédical
 La vie quotidienne à l’hôpital
Rôle et place des RU
 Place, rôle et missions
 Défend les droits et les intérêts des usagers, prend la
parole en leur nom et fait entendre leur point de vue
pour améliorer la qualité de la prise en charge.
 Le RU n’est pas médecin ou infirmier, gestionnaire de
l’hôpital, responsable qualité, chargé d’accueil etc…
 Le RU se situe sur le terrain de l’atteinte à la dignité
de la personne ou du manque de considération du
malade pour ébranler les certitudes et les logiques
des professionnels
 Le RU s’appuie sur son expérience de bénévole
d’association tout en sachant prendre du recul par
rapport à elle.
Prendre et assumer ses fonctions
 Connaître les textes
 Visiter et s’informer sur l’établissement de
santé
 Calendrier de rencontres
 Identifier les appuis
 Prendre connaissance des «dossiers»
 Construire sa légitimité de représentant
 S’appuyer sur QDS, enquêtes, plaintes,
éloges
 S’exprimer au nom de tous les usagers
RU et qualité
 Réclamation : enquête, analyse,
réponse individuelle et transversale
 Responsabilité individuelle et vision
systémique
 Qualité : critères et indicateurs
 La question centrale de l’évaluation
 Décider, mettre en œuvre, mesurer
les effets, …
La CRUQPC
Enjeux institutionnels





Institutionnalisation d’une vision de la
qualité en rapport avec les usagers
Faire valoir le point de vue de l’usager
Relier DDU – accueil et prise en charge :
vision plus globale du patient
Usager (RU) : levier du changement
« Not prove but improve »
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Enjeux institutionnels

Difficultés





Dispositif réclamation inadapté au traitement
rapide de la majorité des réclamations
Satisfaction n’est pas le contraire de
l’insatisfaction et de la réclamation
Passer du constat au changement
Trouver des indicateurs fiables et pertinents de
qualité et de mesure des améliorations
décidées
Information des RU pour garantir une vision
globale : rôle des associations et du chargé des
relations avec les usagers
CISS - J. WILS - 2011
La CRUQPC
Enjeux institutionnels
 Une opportunité pour faire travailler
l’hôpital à partir du point de vue des
malades et des proches
 Un point névralgique qui ouvre sur tous les
autres sujets de l’hôpital
 Lieu d’expression possible des associations
et opportunité pour la dynamique inter
associative
 Une tribune pour les usagers grâce au
rapport annuel
CISS - J. WILS - 2011
Collaborez-vous avec les autres représentants d’usagers
dans votre établissement ?
4,3%
4,3%
51,4%
40,0%
CISS - J. WILS - 2011
Occasionnels
Réguliers
Non jamais
Non réponse
Les documents de travail sur les sujets qui seront abordés
lors de la CRUQPC vous sont-ils remis préalablement ?
9,5% 1,4%
33,8%
55,4%
CISS - J. WILS - 2011
Oui
Non
Non réponse
Variable
Avez-vous eu connaissance des réclamations qui sont
étudiées lors des CRUQPC ?
2,7%
16,2%
Oui
Non
Non réponse
81,1%
CISS - J. WILS - 2011
Avez-vous eu connaissance de la plainte dans son
intégralité ?
6,3%
31,7%
61,9%
CISS - J. WILS - 2011
Oui
Non
Variable
Votre avis est-il sollicité lors des réunions des CRUQPC?
6,8%
4,1%
10,8%
43,2%
Systématiquement
Régulièrement
Occasionnellement
Jamais
Non réponse
35,1%
CISS - J. WILS - 2011
Avez-vous réussi à mettre à l’ordre du jour un problème ?
8,1%
37,8%
54,1%
CISS - J. WILS - 2011
Oui
Non
Non réponse
Des bénévoles d’associations ont-ils déjà participé
comme invités à une ou des réunions de la CRUQPC?
14,9%
Non
Oui
Non réponse
23,0%
62,2%
CISS - J. WILS - 2011
Avez-vous participé à l’élaboration du dernier rapport
annuel de la CRUQPC
40,5
Non
33,8
Oui à sa relecture
23
Oui à sa préparation
Oui à sa rédaction
14,9
CISS - J. WILS - 2011
Si oui appartiennent-ils à des associations agrées?
15,8%
Oui
Non
26,3%
57,9%
CISS - J. WILS - 2011
Non réponse
Avez-vous connaissance du nombre d’associations ?
10,8%
48,6%
40,5%
CISS - J. WILS - 2011
Non
Oui
Non réponse
En tant que représentants des usagers avez-vous des
contacts réguliers avec les associations en dehors des
réunions de la CRU ?
10,8%
Non
Oui
Non réponse
25,7%
63,5%
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CRUPC & Qualité
La qualité : évolution en médecine
1792-1750 av JC Si un médecin opère un homme pour blessure
grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l’homme ou
s’il ouvre un abcès à l’œil d’un homme avec une lancette de bronze
et détruit l’œil de l’homme, il aura les doigts coupés. Article 218 du
Code d’Hammourabi. [résultat]
1980 Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le
bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport
bénéfices/ risques à chaque étape du processus de soins, Avedis
Donabédian. [rapport bénéfices/risques]
1990 Capacité des services de santé destinés aux individus et aux
populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de
santé souhaités, en conformité avec les connaissances
professionnelles du moment. Institute of Medecine. [méthode,
procédures]
2000 Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à
satisfaire des exigences. ISO 9000. [normes]
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CRUQPC & Qualité
La qualité en santé
 Histoire de la qualité
 La qualité est une constante du monde du travail.
 Dans l’antiquité, les notions de responsabilité et de
fierté individuelle caractérisaient le travail de qualité
réalisé par un bon artisan, pleinement autonome. Le
compagnonnage veillait à la qualité.
 Le développement de l’industrialisation et de la
production de masse, puis le contrôle de l’état, la
parcellisation du travail et la notion de rendement ont
modifié profondément le rapport au travail… et au
produit. La production s’est substituée
progressivement à l’artisanat.
 C’est tardivement, vers 1950 que la que la notion de
qualité est introduite dans l’industrie avant de
s’étendre aux services puis aux administrations.
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CRUQPC & Qualité
La perception du patient (1)
 Les attentes du patient
- L’extra-ordinaire : du « cure » prendre en charge,
guérir au « care » prendre soin, se soucier :
mobilisation de qualités ou de dispositions affectives
(sollicitude)
- La réalité quotidienne : la médecine est aussi une
interaction sociale qui répond aux codes sociaux
élémentaires
- Le pouvoir de soigner, la compétence technique
- Le soin construit une histoire du soin qui construit des
attentes (la maladie chronique), la non réponse est
considérée comme un abandon
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CRUQPC & Qualité
La perception du patient (2)
- Projet de soin et autonomie du patient :
expression propre et relais par les
proches
- Le soin : l’humanité des soignants, des
médecins
- Hétérogénéité fondamentales des
points de vue, des logiques et des
postures
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CRUQPC & Qualité
La qualité des soins : points de vue des patients
et des soignants
 Mise en œuvre de recommandations sur le
dosage sanguin de cholestérol
(Headrick 1992)
94% des médecins interrogés déclarent que
leurs patients avaient eu une cholestérolémie
39% de leur malades avaient bénéficié de ce
dosage
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CRUQPC & Qualité
Comparaison de ce que pensent les malades et les
professionnels de santé de la qualité de l’information donnée
Items
Professionnels
(% d’accord)
Malades
(% d’accord)
Le malade est capable d’identifier son
médecin
83
76
Le malade reçoit une information claire sur
la raison des examens diagnostiques
66
76
Le malade reçoit une information claire sur
les résultats des examens
61
43
Le malade reçoit une information claire sur
la raison de ses traitements
66
71
Le malade reçoit une information claire sur
les effets indésirables des médicaments
38
30
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CRUQPC & Qualité
Aspects des soins jugés importants et négligés par au moins
1/3 des patients (enquête auprès de 534 patients)
Items
Négligés
(%)
Importants
(%)
Disponibilité des médecins
71
70
Disponibilité des infirmières
70
61
Information sur l’évolution de la maladie
47
87
Information sur le résultat des examens
50
82
Information sur les effets indésirables
des médicaments
60
75
Information des proches
54
69
Soutien psychologique
67
75
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CRUQPC & Qualité
Participation des usagers
Les patients souhaitent-ils participer ?
différent selon l’usager, le soin et l’organisation
du système de santé

Degner(1997)Participation à la décision médicale
1012 femmes K du sein
22% souhaite choisir TT elle-même
44% avec le médecin
42% satisfaite du niveau de participation
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CRUQPC & Qualité
Participation des usagers
 Johnson et Bament (2002)
 La participation à la vie de l’établissement, 100 usagers de
l’hôpital, 2005 citoyens et 22 associations d’usagers et de
quartier : différentes sortes d’usagers souhaitent différents
niveaux de participation (incitation à participer venant de l’hôpital (QDS,
enquêtes téléphoniques) – peu de gens « préfèrent » écrire au directeur ou
se déplacer pour participer à une réunion (focus group, réunions
publiques ou autre) ou à un groupe de travail (commissions,
comités hospitaliers, etc).
 Les associations d’usagers et de quartier revendiquent la présence
dans ces commissions et comités.
 Les auteurs recommandent d’adapter le mode de participation aux
différents types d’interlocuteur.
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CRUQPC & Qualité
Participation des usagers
 Tobin et Leathley (2002)
 Mise en place d’une politique de participation des usagers basée sur le
soutien des initiatives des usagers dans un hôpital universitaire en
Australie,
 3 ans après : évaluation de ces démarches participatives.
 l’usager « lambda » semblait peu sensibilisé à l’idée même de sa
propre participation. Information proposée sur ces questions jamais
remarquée ni perçue comme une invitation à participer, peur de
stigmatisation en cas de participation.
 Les auteurs soulignent l’importance d’adapter la politique aux moyens
et aux possibilités des usagers, de fixer des objectifs non seulement
faisables en termes de moyens matériels mais aussi mesurables en
termes de résultats.
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CRUQPC & Qualité
Relation médecin/malade
 En moyenne, un médecin interrompt son patient après
18 secondes pour orienter la discussion. Quand
exceptionnellement, le médecin ne l’interrompt pas, le
malade parle en moyenne 60 secondes et celui-ci ne
parle jamais plus de 2mn30. Seuls 23% des patients ont
pu terminer sans être interrompus (Beckman, Ann Int Med
1984 –Etude sur 51 patients)
 Dans 25% des consultations, le médecin ne sollicite pas
un point de vue du patient et un malade ne termine
l’exposé de ses problèmes que dans 28% des cas (Marvel
JAMA 1999 – Etude sur 264 consultations)
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CRUQPC & Qualité
L’enseignement des plaintes (1)
 Qu’est-ce qu’une plainte :
 un cri… il est très difficile de se plaindre
 Un témoignage
Discours, récit, histoire…
Quelle vérité d’un fait et quelle fiabilité de
l’auteur (il était très « spécial »…) : être cru,
apporter du crédit aux faits et à la personne,
appui sur une mémoire sélective, parole
disqualifiée (angoissé, incompétent…)
Récit : mise en intrigue, reconfiguration d’une
situation (P. Ricoeur)
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L’enseignement des plaintes (2)
 Opportunité pour dire autre chose de plus fondamental ou
sur des valeurs (humanité…)
 Dire quelque chose de l’autre : son histoire
 Dire quelque chose de soi : le texte dit le qui de l’action,
raconte l’auteur : imputation de la responsabilité des faits et
de l’action
 Différence entre écriture et récit :l’écriture s’affranchit de la
condition dialogale et donc conflictuelle du discours:
pourquoi écrire, pourquoi dire ?
 « Le texte est la médiation par lequel nous nous
comprenons nous-même »
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L’enseignement des plaintes (3)
 Eviter l’oubli, faire œuvre de mémoire :
 Devoir de justice pour un autre ou pour soi (dette
envers un malade DCD)
 Pardon possible si le coupable présumé reconnaît ce
qu’il a fait
 Séparer le coupable de son acte : « Tu vaux mieux
que tes actes »
 La réparation
 La première réparation est l’excuse
 Le droit pour appuyer une demande
 Le droit pour réparer une injustice ou un préjudice
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CRUQPC & Qualité
Les enjeux de la gestion des plaintes
 La médiation : gérer la relation
avec le patient et ses proches, les informer
 La prévention : analyser ce qui s’est passé pour
en tirer des enseignements
 La réparation : l’excuse, l’indemnisation,
l’amélioration
 La qualité : la plainte est un indicateur de la
qualité > une analyse systémique pour prendre
des mesures d’amélioration et les évaluer
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CRUQPC & Qualité
La médiation
 Mode de résolution des conflits
 Création ou recréation du lien social
 Rencontre pour renouer la communication et
la compréhension
 Force de la parole des malades Médiateur :
tiers impartial
 Améliorer le dialogue patient -professionnels
de santé et institution : médiation individuelle
(médiateur, RU ?) et collective (associative)
 Médiateur : passeur, facilitateur et révélateur
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CRUQPC & Qualité
La médiation
 La médiation commence dans le malentendu, le
désordre et le conflit
 De la déconstruction à la construction du sens
 La justice veut établir la véracité des faits, la
médiation se sert de la divergence pour faire
construire du sens
 Utiliser les 2 ordres de la réalité : la réalité des faits
(1) et leur sens (2) : « La famille est choquée (2)
de l’état (1)… »
 Déviation de la violence, médiation par la parole et
l’écoute, construction et entente sur le sens
 Recréer un lien à partir du malade
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CRUQPC & Qualité
Le patient, les patients, la démarche qualité
et les professionnels : aspects critiques
 Quelle vision du soin et de la qualité ?
 Comment prendre en compte l’attente du
patient : dignité, prise en considération,
cure et care à lier, intersubjectivité de la
relation soignant/soigné
 Approche qualité : découpage du travail,
privilégie ses aspects procéduraux et
protocolaires, relier sens de la démarche
et sa mise en œuvre.
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