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第十章颅脑损伤中国医科大学法医学院颅脑损伤（head injuries）是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占首要位置。当暴力作用于头部时，头部作为一个整体共同承受暴力的作用。但由于暴力的性质不同，力的大小不同，力的加速、减速、挤压、牵拉等作用方式不同，以及作用于头部的部位不同，可通过不同的机制引起头皮、颅骨及脑的损伤，其损伤既可出现于某一组织结构的某一部位，也可同时出现于多种组织结构的多个部位。此外，直接作用于头部的暴力（直接暴力）可引起颅脑损伤，作用于身体其他部位再传导到头部的间接暴力，亦可引起颅脑损伤。根据损伤是否破坏头皮、颅骨和硬脑膜的完整性，颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。发生脑损伤时损伤常常并不局限于某一局部，而是多部位的脑损伤。第一节头皮损伤头皮覆盖于头顶穹窿部，表面有头发覆盖。头皮具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力均有较强的抗力，是颅脑部防御外界暴力的表面屏障。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用和头皮的弹性时，可造成头皮损伤（scalp injuries）。如擦伤、挫伤或挫裂创；如果由锐器造成损伤则可形成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。一、头皮损伤机制头皮损伤均因直接暴力作用所致，即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等损伤。 1．钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体前者包括火器（枪弹或弹片）和钝器（运动的石块、棍棒、车辆等）直接作用于头部；后者如运动的人体碰撞于车辆、地面、墙壁等。当致伤物体积较大而速度较低时，常因打击、冲撞、摩擦等作用引起头皮擦伤、挫伤或头皮血肿；若致伤物体积大而速度较高，暴力强度超过组织耐受极限时，常造成头皮挫裂创伴创口周围头皮擦伤、挫伤；若致伤物体积小，形状尖锐时，无论速度高低，均易造成头皮挫裂创，创口周围可以伴有头皮擦挫伤。 2．钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部前者见于头部受钝性暴力猛烈牵扯（如车轮碾压头部、发辫卷入机器等），由于牵拉、摩擦等作用，常造成大片或全部头皮撕脱伤；后者见于头部受相对方向的钝性暴力同时作用（如塌方、车辆倾覆压迫等），由于挤压、摩擦等作用，常造成着力部位头皮挫伤或头皮血肿，暴力强大时亦可造成头皮撕裂性损伤。 3．锐器切、砍、刺头部致伤物尖端或刃口作用于头部时，由于单位面积内作用力较大，常形成头皮创，创口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。二、头皮损伤的形态改变 1．头皮擦伤（abrasion of the scalp）头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤，表现为损伤局部轻微疼痛，创面少量血清渗出，可有点状出血。上述擦伤主要发生在剃光头发的头皮上；有长发覆盖时，一般不形成大片擦伤，仅在挫裂创、砍创、切创和枪弹创边缘可见不同宽度和不同程度的擦伤带。这些擦伤带可以反映力的作用方向。 2．头皮挫伤（bruising of the scalp）为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出血。由于头皮下有脂肪组织，其中又有大量与皮肤垂直的结缔组织隔将脂肪分为小块，故皮下出血不易扩散，表现为局部肿胀、压痛，在致伤物接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。头皮受到外力作用可造成皮内出血，即真皮层内出血，但因真皮结缔组织致密不易形成血肿，仅局限于损伤局部头皮内，常可反映出致伤物着力部位的特征形态，对推断致伤物帮助很大，检查时应剃除毛发仔细观察和分析。 3．头皮裂创（laceration of the scalp）由于头皮下有颅骨衬垫，钝器可造成头皮裂创。表现为头皮组织断裂，伴有不同程度的出血。它与锐器造成的砍创或切创不同。一般锐器伤创口边缘整齐，不伴有或仅一侧伴有狭窄的带状擦伤；而钝器造成的头皮挫裂创，有的粗看虽极像锐器创，仔细观察则发现边缘不整齐，创口不规则，常伴有擦伤和挫伤，而且创内两壁间有组织间桥相连，还常见头发被压嵌入创内。当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状腱膜与其下方的疏松结缔组织层分离，造成头皮广泛性撕裂创。此种撕脱主要发生在长发特别是有发辫者，因易着力，撕脱常从枕部发际开始，可撕到额部。 4．头皮血肿头皮富含血管，遭受钝性暴力作用后可使组织内血管破裂出血，血液聚集于皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿。根据血肿发生的部位不同，分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。 ①头皮下血肿：血液聚积于皮下组织内，因皮肤藉纤维隔与帽状腱膜相连，可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬； ②帽状腱膜下血肿：帽状腱膜系由致密的纤维组织构成。因此帽状腱膜本身出血局限，不易形成血肿，而帽状腱膜下为疏松结缔组织，易于形成血肿，血液可以向周围扩散。血液聚积于帽状腱膜与骨膜之间。表现为血肿范围广泛，波动感明显，严重时可遍及整个颅盖部，其边界与帽状腱膜附着边缘相一致； ③骨膜下血肿：常发生于骨折处，出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相连，骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连，骨膜下出血常以骨缝为界。血液聚集于骨膜与颅骨外板之间。第二节.

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