Transcript 半身麻醉

半身麻醉及常見藥物介紹
報告者 : 鄭凱云
指導者 : 周雅瑛
2013.06.03
脊髓麻醉
定義
• 局部麻醉藥注入蜘蛛膜下腔
• 脊髓
-前 後 神經根
-外層自主 知覺 運動神經
可逆性阻斷
適應症
• 1.病患同意
• 2.施行腹部 會陰 下肢手術
• 3.不適用全身麻醉病患(NPO不足 保留意識 防止吸入性肺炎)
禁忌症
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1.病患拒絕
2.休克-脫水 循環血流量減少
3.腰椎穿刺部位皮膚感染
4.菌血症(bacteremia)
5.中樞神經疾病:顱內壓升高 .不能配合.
6.血液凝固障礙:出血傾向ex:Wafarine
PLT:〈10萬
PT/APTT/INR 值〉control 1.2倍
優缺點
優點
操作簡單 器具少
缺點
單一手術範圍 不易事
後調整麻醉部位高度
藥量少
肌肉鬆弛(+)
保留意識
腸蠕動亢進
腸管內容物少
呼吸功能影響比全麻
少
內分泌代謝功能少
手術時間受限
BP↓HR↓
循環變動性大
易噁心嘔吐
解剖生理:
1.腦脊髓液CSF:比重為1.007與局
部麻醉藥相等為等比 (較高:高比重;
較低:低比重)
2.脊髓末端:終止L1-L2. 蜘蛛膜下腔
在L2以下執行
3.棘突標誌:左右腸骨脊連線Jacoby
線 經過L4棘突
4.脊髓分節:脊髓長度比脊椎短ex:L2
脊髓分節位於T12高度
5.皮膚分節:脊髓知覺神經根在皮膚
分佈區域(但第一頸神經C1以運動神
經為主-無皮膚分節)
6.脊柱生理彎曲:頸,腰部:前彎 胸,
薦部:後彎(水平仰臥時:T5最低 L3最
高)
皮膚分節
手術所需要的麻醉高度
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陰囊受S3-S4神經支配
睪丸受T10神經支配
肛門-脊尾麻醉
腹部子宮摘除術(腹腔
內操作)內臟感覺需達:T7
• 子宮體部知覺神經T10-L1
• 下肢用止血帶:T8
麻醉後效果判定
• 神經纖維依神經粗細及髓鞘有無• 依下列次序被麻痺:
1.交感神經
2.感覺(知覺)神經(冷熱感覺 痛覺 觸覺 壓覺)
3.運動神經
• 冷熱(溫度)感覺消失與交感神經麻痺範圍相同
• 交感神經麻痺高度比痛覺高2-3分節.
神經纖維分類:
• 神經纖維分:
A.-alpha.beta.gamma.delta B.C.
• 阻斷神經傳導所需局部麻醉藥最小濃度
為(Cm)
• 細的有髓鞘的神經纖維易被阻斷
ex:Aγ與B神經纖維易被阻斷；
Aα及不具髓鞘C型神經纖維不易被阻斷
針具
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針尖斜面(bevel):有尖有鈍
針孔有在末端和側邊的
斜面邊緣也有銳有圓(鈍)
我們平日用的spinal needleg(26-27)
是那一種？
最標準的-
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Quincke-Babcock針
針尖斜面長度中等
邊緣是銳的
最前端是尖的.
針孔在最前端.
使用藥一.局部麻醉藥作用時間分類
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短時間作用(1小時):Lidocaine
中時間作用(2小時):Tetracaine
長時間作用(3小時):Dibucaine
Bupivacaine-Heavy or Plain
二.局部麻醉藥的比重分類
1.高比重:葡萄糖配製- CSF中流向低位
2.等比重:難製造
3.低比重:無菌注射用水- CSF中流向高位
血管收縮劑
• 局部麻醉藥添加血管收縮劑
(Bosmin:0.2ml)
-使吸收延遲
-作用時間延長約50%.
• 給藥後10~15min內每60-90秒測量一
次血壓 脈搏 呼吸功能
• 麻醉高度固定約需20min
影響脊椎麻醉高度因素
1.穿刺部位:L3-L4穿刺因脊柱彎曲-易擴散達T4高度.
2.藥物劑量-容量:容量越多 向頭擴散範圍越大.
3.CSF亂流:注入後引起的CSF亂流.會加速藥物擴散
增寬麻醉高度.咳嗽!劇烈體動均會引起.
4.體位:上半身弄低-使高比重易達到高位.
5.腹內壓上升:懷孕 肥胖 腹水 腹部腫瘤 使下腔靜脈
壓上升.增加硬脊膜外靜脈叢血流量.減少脊柱管內
CSF容量.使局部麻醉藥擴散更廣.故使用藥量應減
少.
6.體格:較矮 應減少藥量.
7.注射速度:細針有阻力 快速注入易擴散.
併發症
一、低血壓
二、呼吸抑制
三、噁心嘔吐
四、尿滯留
五、硬脊膜穿刺後頭痛
六、腦神經麻痺
七、血性穿刺
八、感覺異常
一、低血壓
1.原因:
交感神經被阻斷使末稍血管擴張心臟回流靜脈血液大幅減少
麻醉高度越高-血壓下降越大
2.症狀:腦血流量減少-打哈欠、噁心嘔吐
3.治療:快速輸液 增加循環血流量
血壓下降-立即靜脈注射升壓劑
二、呼吸抑制
1.原因:胸神經 膈神經 受阻斷
胸神經完全阻斷-肋間肌會麻痺
膈神經C3-C5被麻醉-呼吸會停止
2.症狀:胸廓不動呈橫膈膜式呼吸
(只能維持60-70%換氣量)
3.治療:氧氣使用
橫膈膜麻痺-立即輔助呼吸
三、噁心嘔吐
• 原因不明
• 交感神經被阻斷
-迷走神經活動失去拮亢作用
• 副交感神經功能旺盛 腸管蠕動亢進
• 若是血壓下降予升壓藥
四、尿滯留
1.原因:脊尾的副交感神經被阻斷
2.症狀:無法自行排尿
3.治療:留置導尿管
五、硬脊膜穿刺後頭痛
1.原因:CSF從硬脊膜穿孔流出 CSF壓降低 當
站立或坐著 腦對痛覺敏感組織被扯向下感
覺，造成後枕部頭痛(常見使用較粗針頭)
2.症狀:當站立或坐著時加重 臥位時減輕(年輕
人居多)
3.治療:臥床休息 積極補充水份促進CSF產生
將自己血液注入硬脊膜外腔(blood patch修
補穿刺孔)
六、腦神經麻痺
• 腦向尾側移動腦神經被牽扯發生麻痺
• 外展(第六腦神經) 動眼 聽神經發生
暫時性麻痺(會自然痊癒)
七、血性穿刺
• 穿刺時損傷硬脊膜外血管
• 應拔出針後重新穿刺
八、感覺異常
• 脊椎穿刺及注入藥液可直接損傷脊髓神經
或將藥液直接注入脊髓神經內
硬脊膜外麻醉
• 局部麻醉藥注入硬脊膜外腔
適應症
1.頭部 顏面以外任何手術
2.脊髓麻醉難施行的胸部 上腹部-上肢手術
3.不適用全身麻醉病患
-NPO不足 保留意識防止吸入性肺炎
4.不適用使用肌肉鬆弛劑病患
禁忌症
1.病患拒絕
2.休克-脫水 循環血流量減少
3.穿刺部位感染
4.出血傾向ex:Wafarine use.
優缺點
優點
麻醉手術所須範圍
分節麻醉
利用長時間手術麻醉
缺點
技術較困難
效果出現時間較慢(約
20min)
腸蠕動亢進
肌肉鬆弛(+)
使用藥量較多
抑制stress引起內分泌代 局部麻醉藥中毒危險
謝功能亢進
利用於術後止痛
血壓下降(循環變動性
大 但較脊髓麻醉少
呼吸功能影響比全麻少
術中保持意識清醒
解剖生理:
• 1. 硬脊膜外腔:脊髓腔內面四周 背側較寬上端由枕骨
大孔至下端達覆蓋薦骨裂孔的脊尾韌帶止.內腔包含脂肪與
血管.頸 胸 腰 薦部均可施行
• 2.硬脊膜外腔壓:負壓 受胸腔內負壓影響
• 3.棘突標誌:頸胸延伸最大棘突為C7
連結左右腸骨脊連線Jacoby線棘突部位L4
連結左右肩胛骨下緣棘突部位T7
• 4.棘突的傾斜:向尾側傾斜 胸椎傾斜度最大
• 5.韌帶:椎骨弓被棘上,棘間,黃韌帶所聯結.黃韌帶
為脊椎管後壁
• 6.皮膚分節:脊髓知覺神經在皮膚分部區域
分節麻醉
作用位置
• 1.硬脊膜外腔延脊髓神經根側方移動經椎間
孔到沒有硬脊膜覆蓋的神經-脊椎旁阻斷
• 2.硬脊膜滲入脊髓神經根
• 3.硬脊膜滲入蜘蛛膜下腔的神經前 後根和
脊髓.蜘蛛膜下阻斷和脊髓麻醉相同作用
注入過程注意事項
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留置導管時 回抽確認無CSF或血液後
注入3ml局部麻醉藥試驗劑量
導管-硬膜外腔-無麻醉症狀
蜘蛛膜下腔 :3min內會有脊髓麻醉效果
添加epinephrine 局部麻醉藥注入血管內時 脈搏
次數急速增加20-30%.
• 麻醉藥是否過敏:口周圍麻木感-耳鳴.
• 等數分鐘無變化 才可注入需要劑量(一般一節
1.5ml 藥物上下節跑 故約1.5ml*2節數
效果判定
• 1.開始作用時間較慢
• 2.局部麻醉藥注入20min後才可開始手術
使用藥一.局部麻醉藥作用時間分類
1.短時間作用(1小時):Lidocaine
2.長時間作用(3小時):Marcaine
Bupivacaine
血管收縮劑
• 局部麻醉藥添加血管收縮劑epinephrine
(1/20萬)
• -使吸收延遲 較不易引起中毒反應
• -作用時間延長 效果增強
加入鴉片類藥
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加入fentanyl50-100ug
可縮短起始時間.增寬麻醉高度.
延長持續時間並增強阻斷效果.
與局部麻醉藥產生相乘作用.
調整藥液Ph值
• 加入NaHco3可縮短阻斷藥物的起始時間.
• (主要是:非解離型局部麻醉藥的量增加.使更
多的局部麻醉藥通過神經軸索的細胞膜)
影響脊椎麻醉高度因素
將手術所需範圍作脊髓分節麻醉
20歲成人每一分節大約1.5ml
60歲每一分節大約1ml 局部麻醉藥量
也受下列因素影響:
1.麻醉藥濃度越濃 注入速度越快 麻醉擴散範圍
越大(每一分節所需藥量較少)
2.孕婦 高齡 身高矮小 每一分節麻醉需藥量減少
3.側臥姿勢注入 受地心引力作用 下側擴散範圍
較大
併發症
1.低血壓
2.硬脊膜穿破
3.全脊髓麻醉
4.局部麻醉藥中毒
1.低血壓
1.原因:
交感神經被阻斷使末稍血管擴張心臟回流靜脈血液大幅減少.
在胸部阻斷心臟交感神經T1~T4心臟
抑制會發生
2.症狀:阻斷交感神經時間較長 血壓下降較緩慢
3.治療:快速輸液 增加循環血流量
血壓下降-立即靜脈注射升壓劑
2.硬脊膜穿破(Dural puncture )
• 誤將硬脊膜穿破 針較粗 易發生脊髓麻醉後
頭痛.
3.全脊髓麻醉
1.原因:誤將局部麻醉藥大量注入蜘蛛膜下
腔-所有脊髓神經甚至中樞神經也會麻痺
2.症狀:血壓下降 呼吸停止 瞳孔散大
意識消失
3.治療:-人工呼吸 輸液 升壓藥 維持血壓約
20-30min意識與呼吸慢慢恢復
4.局部麻醉藥中毒
1.原因:血液中局部麻醉藥濃度增加所引起
(誤將局部麻醉藥注入血管內或反覆給藥所引起)
2.症狀:意外注入血管內 (在注入中立即出現全身痙攣)
反覆給藥血中濃度增加:嗜睡 四肢 顏面 顫抖
3.治療:立即停止注入並靜脈給于diazepam or
midazolam
脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉比較
脊髓麻醉
技術容易
硬脊膜外麻醉
技術困難
局部麻醉藥劑量少
局部麻醉藥劑量較多
起始作用快
血壓下降快
神經阻斷強
起始作用慢
血壓下降慢
神經阻斷弱
肌肉鬆弛作用強
肌肉鬆弛作用稍弱
脊尾麻醉Caudal anesthesia
• 硬脊膜外腔下端覆蓋薦骨裂孔的薦尾韌帶
為終末.通過此韌帶進入脊尾管施行硬脊膜
麻醉稱脊尾麻醉
• 以尾骨和薦骨角為標誌.確認薦骨裂孔座穿
刺.無負壓感.
• 脊尾管內的硬脊膜外腔較廣.需大量的局部
麻醉藥.約12-15ml.
參考資料:
1.圖解麻醉學
2.MGH臨床麻醉手冊
3.臨床麻醉學
謝謝聆聽