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Hygiène des mains - 2010
B. Lejeune, CHU Brest
Le 19ème S
• 1800: Alexander Gordon:
– Origine infectieuse de la fièvre
puerpérale
• 1843: Oliver Wendell Holmes
• 1847: P.I. Semmelweiss (publication en 1861)
• 1867: J Lister asepsie chirurgicale
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La maternité
• 178 lits d ’hospitalisation
• en 1822, à Boers très réticent à la pratique de
l ’autopsie succéda Klein, un fervent défendeur de
l ’anatomopathologie
• En 1834 la maternité fut agrandie de deux nouveaux
secteurs soit au total 600 lits.
• Les étudiants en obstétrique exerçaient dans le premier
service, les étudiantes sages-femmes dans le second…
• le risque craint par le personnel: la syphilis
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Un peu d’histoire
Semmelweis IP, 1861
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Semmelweiss
• Rôle de l’autopsie
• La preuve
• Les statistiques de mortalité
– avant l ’époque anatomique - 1,2 %
– après l ’époque anatomique - 5,3 %
• la comparaison de la mortalité entre
les deux sections 9,92 % - 3,38 %
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Price 1938
(1)
Individualise les deux flores - résidente, passage
Alcool après un lavage simple
Chirurgie: {20 mn dans l ’alcool à 70°}
Soins médicaux: si malade infecté.
Stérilité des mains en 2h30 !
Entre 2 interventions: Application d ’un
produit germicide
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Les solutions hydro-alcooliques
(SHA) pour l’hygiène des mains
• Price, 1938: Alcool pour la désinfection des
mains au bloc opératoire
• Expériences nord-européennes et
américaines
– hygiène des mains
– préparation chirurgicale des mains
• Normalisation européenne
• Efficacité prouvée
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Les points essentiels
(Price, 1938)
•
•
•
•
Importance de la friction
Pas de rôle de la température
Inactivité antibactérienne du savon
Pas de différence entre eau stérile et
eau de ville
• Ongles courts
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Hygiène des Mains
• Recommandations nationales
– Recommandations pour la prévention
des IAS -2010
– SFAR , conférence de consensus
– IBODE
– SRLF
– SIIHH transmission croisée
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Actualités 3ème millénaire
• Mauvaise compliance au lavage des mains
• Désinfection des mains: une des clés de la lutte
contre les I.N
• Mesure de catégorie I
• Preuve de l’efficacité
• Apparition de nouveaux produits, bien tolérés
• Évolution des pratiques
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Situation dans la communauté
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Situation dans la communauté
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Hygiène des mains: Compliance
D ’après Pittet, 1999 & Boyle et Pittet, 2001
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Effet de « éducation du personnel »
• 2005:campagne HdM; Hôpital Toscane
Saint AJIC 2009
Avant
Après
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Médecins
21%
27 %
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Infirmières
32 %
64 %
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Normalisation européenne
• Lavage simple
• Désinfection hygiénique des mains
– Lavage hygiénique des mains (norme NF EN 1499 ou
NF 72-501)
– Traitement hygiénique des mains par frictions (norme NF
EN 1500 ou NF 72-502)
• Désinfection chirurgicale des mains
– Lavage chirurgical des mains
– Désinfection chirurgicale des mains par
frictions
– Norme pr EN 12791
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Impossibilité de fixer le niveau d’efficacité
souhaitable des désinfectants – SHA ou
savon – pour prévenir la transmission des I.N.
Les SHA testées avec des abattements
de l’ordre de 3 à 5 log10
3 impératifs:
Niveau de contamination des mains
Risque pour le patient(immunodépression)
Geste invasif ou non
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La question:
Pourquoi peu de respect
de l’HdM dans les lieux
de soins alors que ?
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Efficacité des SHA
Photo : Laetitia May, CH Argenteuil
Lavage au savon doux
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Efficacité des SHA
Photo : Laetitia May, CH Argenteuil
Friction hydro-alcoolique
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Efficacité des produits
Savon doux: mobilisation des germes de la flore de
passage - Speers,1965
Efficacité des SHA Alcool+chlorhexidine - Meers, 1978
Lavage des mains avec détergent puis alcool à 70% 
99,7% de la flore cutanée - Lilly, 1979
Diminution de la flore cutanée - Girard, 1999
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Efficacité comparée « Savon doux vs
évaluation à 30 mn
Lavage simple
SHA
» :
.
SHA
Nombre moyen de colonies
90
80
70
60
50
40
30
Médecine
20
Chirurgie
10
Réa
0
Avant
T0
Après
T1 *
T1+ 30mn
Avant
T0
Après
T1 *
T1+ 30mn
Timing des prélèvements
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Zaragoza et al. AJIC 1999;27:258-61
* p<0.0001 entre les 2 groupes
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Efficacité des produits
• Rotter, 1997 & 2001
• Efficacité de la solution de Semmelweiss selon la
norme EN 1500 (Chlorure de chaux à 4%)
– Savon désinfectant:  3.1 log10
– Chlorure de chaux:  6.1 log10
• Efficacité des SHA
• Aucun savon désinfectant n’est supérieur à l’alcool
2-propanol à 60%
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Efficacité : comparaison savon
désinfectant versus SHA
• Durée de la procédure: 30 sec
• Pourcentage de réduction des germes
– SHA
– Savon désinfectant
83 %
28 %
– 1 application
– 5 applications
88%
95 %
• SHA
E. Girou, BMJ 2002
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Effet de la durée
• En France, préconisation de:
[SFHH,2002]
– 1 mn pour le LDM désinfectant (L. hygiénique)
–  5 mn pour le lavage chirurgical
–  1 mn x 2 pour la friction chirurgicale
[ ± précédée de lavage simple]
• E. Larson
[CDC guidelines 2001]
– 10 secondes pour le LDM
– ? Pour le LDM chirurgical
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Efficacité anti-bactérienne
Etude de la contamination avant et après
hygiène des mains
Contamination bactérienne
Avant
Après
Savon doux 10 s
1,49
0,75
Savon doux 30 s
1,40
0,89
Savon désinfectant 10 s
1,60
0,47
Savon désinfectant 30 s
1,46
0,33
Savon désinfectant 60 s
1,48
0,28
SHA
1,53
0,13
J.C. Lucet 2002
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Efficacité anti-virale
•
•
•
•
•
•
•
Peste Aviaire
Influenza
Vaccine
Adeno 5
Polio 1
Polio 2
Polio
> 2,5
> 2,5
> 1,5
2,1
1,0-2,5
0,2-0,7
3,2*
•
•
•
•
•
•
•
Coxsackie B3
Coxsackie B5
Echo 9 Hill
Echo 9 Barty
SV 40
Rhinovirus
Rotavirus
1,1-2,9
1,3-3,0
0,7-2,6
1,3-2,2
0,9-1,8
0,7-2,7
0,8-3,0
SHA du commerce
* Bellamy, 1993
Réduction en log, variabilité selon la méthode de prélèvements
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Effet de la durée
Durée
LM avec savon désinfectant
1 à 1,5 mn
SHA
15 à 20 sec
Efficacité
15 à 20 sec
30 sec
LM SD
0,8
1,8 – 2,8
SHA
3 0,5
3,2 – 5,8
Rotter, 1999; Pittet, 1999
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Observance (en %)
Impact des SHA sur l’observance
de l’hygiène des mains
100
friction
lavage
80
60
40
20
0
P1
D. Pittet, Lancet 2000
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P2
P3
P4
P
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P5
P6
P7
Période d'étude
29
20
Observance (en %)
80
60
15
40
10
20
5
0
1994
1995
1996
1997
Prévalence des IN (%)
Impact des SHA sur la prévalence des IN à SARM
1998
D. Pittet, Lancet 2000
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30
80
0,8
60
0,6
40
0,4
20
0,2
0
0
1993
1994
1995
1996
1997
Incidence des SARM (%)
Observance (en %)
Impact des SHA sur l’incidence des SARM
1998
D. Pittet, Lancet 2000
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Effet « rémanent »
Certains désinfectants se lient à la couche cornée
de la peau - Bruch
Effet persistant: intérêt en chirurgie
percement des gants fréquent
prolifération bactérienne sous les gants
Comparaison de SHA & PVPI 2mn et 3 heures
SHA > PVPI > Savon à base de Triclosan (Babb, 1991)
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Mais
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Charge de travail et mauvaise
observance du lavage des mains
Index
d’activité *
nb. opp
(%)
Observance
< 20
473 (17)
58%
21 - 40
1258 (44)
51%
41 - 60
825 (29)
40%
> 60
278 (10)
37%
* nombre d’opportunités par heure de soins
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OR
(IC 95%)
1,00
1,33
(1,01 – 1,74)
2,10
(1,50 – 2,93)
2,12
(1,28 – 3,53)
D. Pittet, Lancet 2000
34
Évolution de la compliance en fonction
nombre d' opportunités par heure
80
Compliance en %
70
60
50
40
30
20
10
0
10
25
50
75
Nombre d'opportunités
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D. Pittet, Ann Inter Med, 1999
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SHA & Compliance
• Pittet, 1999
– opportunités et compliance
– seuil: 10 opportunité / heure
– la baisse de l ’observance 5% [±2%] par
tranche de 10
Pédiatrie > GO > Médecine > Chirurgie > USI
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Efficacité des programmes de
formation Bataillon JHI 2010
Compliance totale
Compliance partielle
Pas de compliance
2006
44,0
73,5
26,3
2007
58,0
88,4
11,6
p
<0,001
<0,001
CT: si HdM avant et après une opportunité
CP: si HdM avant ou après une opportunité
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Facteurs associés à la compliance
Bataillon JHI 2010
Variable
Overall compliance
OR 95%
p
Seniority
0,04
(y)
5
Partial compliance
OR 95%
P
0,013
<10
10-19
20-29
1
0.9 (0.6-1.4)
0.7 (0.4-1.1)
1
1.3 (0.6-3.0)
0.5 (0.2-0.9)
30-40
1.9 (1-3.6)
5.3 (0.7-40.1)
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Facteurs associés à la compliance
Bataillon JHI 2010
Variable
Partial compliance
OR 95%
P
0,003
HC type
Doctor
Nurse
Nursing auxiliary Worker
Others
SP HH Evaluation - CHU Brest
1
4.2 (1.6-10.6)
2.1 (0.7-6.0)
5.6 (1.7-18.4)
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Facteurs associés à la compliance
Bataillon JHI 2010
Hospital unit type
Surgical care
Overall
compliance
57.5
Medical care
ICU
Acute rehabilitation care
Long-term care
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p
0,017
55.0
77.6
45.2
58.8
41
Impact « temps » de l’introduction des SHA
Modèle = unité de réanimation, 12 soignants
Lavage des mains
Friction avec une SHA
100%
100%
=
=
16 heures
3 heures
de temps
de temps
infirmier par jour
infirmier par jour
Widmer et al. ICHE 1997
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Le lavage des mains
Produits /Matériel Technique
Lavage simple
Savon non
Mouiller les mains
désinfectant
Savonner 15 sec au moins
Eau du réseau
Rincer
Essuie-mains à UU non sécher
stériles
Lavage
hygiénique
Savon désinfectant
Eau du réseau
Essuie-mains à UU non
stériles
Mouiller les mains
Savonner 30 à 60 sec au moins
Rincer
Sécher
Lavage
chirurgical
Savon désinfectant
Eau
bactériologiquement
maîtrisée
Essuie-mains à UU
stériles
Mouiller les mains
Savonner 1mn chacune
Brosser les ongles
Rincer
Savonner 1 mn
Rincer
Sécher
Durée maximale: 5 mn
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La désinfection des mains
Produits /Matériel Technique
Désinfection
hygiénique par
frictions
Désinfection
chirurgicale par
frictions
Produits désinfectants Frictionner jusqu’à séchage complet
pour frictions: SHA ou  30 à 60 secondes
gels hydro-alcooliques
Variante 1
Lavage simple des mains, avant-bras
et coudes
Rincer
Sécher soigneusement
2 frictions successives séparées d’un
temps de séchage complet
Variante 2
1ère friction des mains aux coudes
Séchage complet (temps  1 mn)
2 ème friction des mains et avantbras
Séchage complet ( 1 mn)
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Une bonne technique d’utilisation
…
Paumes contre
paumes
Dos
desBrest
doigts
SP HH Evaluation
- CHU
Paume droite sur
dos gauche et
inversement
Hygiène
- 2010
Lesdes
2 Mains
pouces
Espaces interdigitaux
Ongles +++
45
Actes à faible risque infectieux
Lavage des mains
- À la prise de service et à la fin de service C2
- Pour les gestes de la vie courante, les activités hôtelières C2
- Pour les soins de contact avec la peau saine C2
- Après avoir retirer les gants C2
- Lorsque les mains sont visiblement sales et ou souillées C1
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Actes à risque infectieux intermédiaire
Désinfection hygiénique des mains
- après tout contact avec un patient en isolement septique C1
- avant tout contact avec un patient en isolement protecteur C2
- avant réalisation d’un geste invasif (cathéter périphérique, sonde urinaire
et autres dispositifs analogues) C1
- avant réalisation d’une ponction lombaire, d’ascite, articulaire ou autres
situations analogues C2
- avant manipulation des dispositifs intra vasculaires, drains pleuraux,
chambre implantable, et autres situations analogues C2
- après tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques
(Précautions Standard) C1
- après contact avec un patient infecté ou avec son environnement C1
- entre deux patients, après tout geste potentiellement contaminantC1
- en cas de succession de gestes contaminants pour le même patient C2
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Actes à Haut risque infectieux
Désinfection Chirurgicale des mains
- avant tout acte chirurgical, d’obstétrique et de
radiologie interventionnelle
C1
- avant tout geste pour lequel une asepsie de type
chirurgicale est requise : pose de cathéters
centraux, rachidiens, chambre implantable, ponction
amniotique, drain pleural et autres situations
analogues
C1
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49
Il est recommandé
• Un lavage hygiénique et non une désinfection
par frictions
si les mains sont visiblement sales ou souillées
en cas de contact avec du sang ou des liquides biologiques
(précautions standards)
en cas de contact avec des matières organiques
•Une désinfection par friction et non un
lavage hygiénique
en
en
en
en
en
situation d ’urgence
l ’absence de poste d ’eau (SAMU)
cas d ’épidémie =>  la compliance
cas d ’intolérante aux savons désinfectants
cas d ’infection virale (produit d ’efficacité prouvée)
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Hygiène des Mains - 2010
50
Il est recommandé
• Il n ’existe pas d ’indications pour lesquelles
le lavage chirurgical des mains est
préférable à la désinfection chirurgicale par
friction.
•Une désinfection chirurgicale par
friction et non un lavage chirurgical
entre deux procédures chirurgicales de classe d ’Altemeier
1 sous réserve d ’avoir employé des gants non poudrés
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51
Score de contamination des mains lors des activités de soins
Contact avec
Score
1
Matériels stériles ou stérilisés
2
Matériels parfaitement lavés ou propres
3
Matériels non "2", mais n'ayant eu aucun contact avec un patient
4
Objets ayant été en contact avec un patient non infecté
5
Objets ayant été en contact "intime" avec un patient non infecté p.e.
linge
6
Contact avec un patient, mais limité p.e. prise du pouls
7
Objets ayant été en contact avec les sécrétions d'un patient
8
Sécrétions d'un patient ou la bouche , le nez, la région ano-génitale
9
Matériels souillés par les urines
10
Avec les urines d'un patient
11
Matériels souillés par les selles d'un patient
12
Avec les selles d'un patient
13
Matériels souillés par les secrétions ou excrétions d'un site d'infection
14
Avec les secrétions ou excrétions d'un site d'infection
15
Direct avec un site d'infection
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Hygiène des Mains - 2010
Propre
Contaminé
52
Conclusions
SHA plutôt que Savon désinfectant
Définir les indications
Réfléchir à l’utilisation des SHA
Améliorer la compliance
Penser aux malades
Ne pas perdre espoir
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Hygiène des Mains - 2010
53
Evaluation des pratiques
professionnelles
HYGIÈNE DES MAINS
SP HH Evaluation - CHU Brest
Hygiène des Mains - 2010
54
EPP
Audit d’opportunités
d’hygiène des mains
Raoul Baron, Morgane Cosse, Lénaïg Daniel, Sylvie Jourdain, Benoist Lejeune,
08/04/2015
55
Contexte
Hygiène des mains
−
Précautions standard pour la prévention des infections
nosocomiales
−
Pratique fréquente, faible observance
−
Intérêt pluriprofessionnel
−
Existence de recommandations nationales et institutionnelles
Circulaire DGS/SD5C-DHOS/E2/2005/384 du 11/08/05 relative à la
stratégie nationale d’audit des pratiques en hygiène hospitalière
−
Réussir un audit d’opportunités d’utilisation des solutions
hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains
Tableau de bord des IN : ICSHA
Certification 2006 : EPP
−
45a MCO : L’établissement souhaite réduire le risque
d’infections nosocomiales en optimisant l’utilisation des
solutions hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains
08/04/2015
56
Objectifs
•Évaluer l’observance à l’hygiène des mains
– rapport entre le nombre de lavages ou de frictions
observés et le nombre d’opportunités
•Évaluer la conformité du produit utilisé
– rapport entre le nombre de gestes utilisant un produit
approprié au risque infectieux du soin et le nombre de
gestes réalisés
•Évaluer l’utilisation de PHA
– rapport entre le nombre de gestes utilisant une SHA et le
nombre de gestes réalisés
•Évaluer la tenue professionnelle
08/04/2015
57
Méthodologie
• Audit clinique
• 5 unités de soins et depuis 2008 6 unités
– Consultations externes d’Ophtalmologie, HC Nourrissons, HC
Maladies Infectieuses, HC Orthopédie, SI Neurochirurgie, HC
Réanimation médicale
• Auditeurs paramédicaux formés
• Modalités d’enquête
– Observation des opportunités d’hygiène des mains
•100 observations par unité de soins
– Toutes catégories professionnelles
– Tous soins et toutes activités
• Analyse
– Microsoft Excel 2002 et Epi info 6
• 2005-2006 : 1ère évaluation
2008-2009 : 2ème réévaluation
08/04/2015
2007 : 1ère réévaluation
2010 : 3ème réévaluation
58
08/04/2015
59
Résultats
P
(X² tendance)
Année
1
2
3
4
Nombre d’observations (N)
1014
665
794
710
Taux d’observance de l’hygiène des mains
(%)
68,3
59,8
75,7
67,9
NS
Taux de conformité du produit utilisé (%)
85,0
80,7
96,5
97,3
10-5
Taux d’utilisation du PHA (%)
54,8
55,5
77,7
84,4
10-5
ICSHA des unités auditées (%)
49,6
49,1
68,3
82,5
10-5
Taux de conformité de la tenue (%)
50,8
56,4
82,7
66,3
10-5
60
Actions d’amélioration
• Formation
− 2251 participants depuis 2006
− Formation obligatoire depuis 2009
• Diffusion de l’ICSHA personnalisé par unité de soins
• Mains propres pour tous
− 4781 autocollants diffusés depuis 2006
• ‘Les 5 indications à l’hygiène des mains’ OMS
− 361 affiches diffusées en 2009
• Équipement des unités de soins en support de PHA
− 490 supports en 2009
• Achats de gants non poudrés depuis 2007
61
Actions d’amélioration
Année
Formation
1
- Poste IDE 50% ETP financé par ANFH
- 546 personnes formées (6 mois)
-Formation inscrite dans le plan de formation du
CHRU
2
- Poste IDE 50% ETP financé par ANFH
- 382 personnes formées (1 an)
- Formation inscrite dans le plan de formation du
CHRU
3
- Poste IDE 50% ETP financé par ANFH
- Formation obligatoire
- 1059 personnes formées (1 an)
4
- Poste IDE 50% ETP financé par ANFH
- Formation obligatoire
- 264 personnes formées (1 an)
08/04/2015
62
Actions d’amélioration
Année
08/04/2015
Communication
1
-
Rétro information aux unités auditées
Diffusion des résultats aux instances et par intranet
Concours Autocollant ‘Mains propres pour tous’
3 messages en hygiène hospitalière
Diffusion de l’ICSHA par unité de soin (hospitalisation)
Communications externes
2
-
Rétro information aux unités auditées
Diffusion des résultats aux instances
3 messages en hygiène hospitalière
Communications externes
63
Actions d’amélioration
Année
3
4
Communication
-
Rétro information aux unités auditées
Diffusion des résultats aux instances
Diffusion ‘les 5 indications à l’hygiène des mains’
1 message en hygiène hospitalière
Communications externes
-
Rétro information aux unités auditées (en cours)
Diffusion des résultats aux instances (en cours)
Diffusion des résultats par intranet (Journée HDM)
Diffusion de l’ICSHA par unité de soins et de
l’objectif personnalisé
1 message hygiène hospitalière (en cours)
Communications externes
08/04/2015
64
08/04/2015
65
Actions d’amélioration
Année
Équipement
1
- Blouses à manches courtes (à la
demande)
2
- Achat de gants non poudrés
3
4
08/04/2015
- Supports pour les flacons de SHA
66
ICSHA
Année
ICSHA des unités auditées (%)
Quantité de PHA en Litre
CHRU BREST
1
2
3
4
P
(X² tendance)
49,6
49,1
68,3
82,5
10-5
Consommation SHA
Objectif personnalisé
11000
9000
7000
5000
3000
2004
08/04/2015
2005
2006
2007
2008
2009
67
ICSHA et utilisation du PHA
%
100
80
60
Utilisation du PHA (%)
ICSHA
40
20
0
1
2
3
4
68
Observance et consommation de PHA
Evolution de l'observance et de la consommation de PHA
Observance
4000
100,0%
80,0%
3000
Observance (%)
Consommation PHA en Litre
Consommation PHA en litre
60,0%
2000
40,0%
1000
20,0%
0
0,0%
1
2
Test des rangs de Spearman : NS
3
4
69
Observance
Evolution de l'observance par catégorie professionnelle
100,0%
80,0%
IDE
ELE
60,0%
AS
ASH
40,0%
MED
20,0%
AUT
0,0%
1
2
3
4
70
Conformité du produit utilisé pour
l’HDM
Evolution de la conform ité par catégorie professionnelle
100,0%
80,0%
IDE
ELE
60,0%
AS
ASH
40,0%
MED
20,0%
AUT
0,0%
1
2
3
4
71
Utilisation du PHA
Evolution de l'utilisation du PHA par catégorie professionnelle
100,0%
80,0%
IDE
ELE
60,0%
AS
ASH
40,0%
MED
20,0%
AUT
0,0%
1
2
3
4
72
Tenue professionnelle
Evolution de la conform ité de la tenue par catégorie professionnelle
100,0%
IDE
80,0%
ELE
60,0%
AS
ASH
40,0%
MED
AUT
20,0%
0,0%
1
2
3
4
73
Perspectives
• Points forts
– Action intégrée dans
le programme
annuel de l’EOHH
– Indicateurs de suivi
08/04/2015
• A améliorer
– Communication
interne
– Appropriation des
résultats par les
équipes
74
Discussion
• Observance médicale dans notre étude
globalement meilleure que celles rapportées dans
la littérature (Cantrell 2009)
• Observance différente selon les spécialités (Pittet
2004)
– Fonction du nombre d’opportunités dans la spécialité
– Fonction du niveau de conscience des professionnels
• Absence de concordance entre observance et
utilisation du PHA (Pittet 2010)
• ICSHA bon indicateur de la consommation du PHA
– Évolution parallèle
– Calcul vrai de l’ICSHA
• basé sur la consommation et l’activité de la même année
• Outil informatique de calcul de l’ICSHA, CCLIN Sud-Ouest
75
08/04/2015
76
08/04/2015
77
08/04/2015
78
08/04/2015
79
SP HH Evaluation - CHU Brest
Hygiène des Mains - 2010
80
SP HH Evaluation - CHU Brest
Hygiène des Mains - 2010
81
Les « 555 »
CAMPAGNE MONDIALE POUR
L’HYGIÈNE DES MAINS
SP HH Evaluation - CHU Brest
Hygiène des Mains - 2010
82
Hygiène des Mains - 2010
83
SP HH Evaluation - CHU Brest
Hygiène des Mains - 2010
84
LE 5 MAI 2011
Inscrire son établissement sur le site de l’OMS
Organiser une campagne de sensibilisation à HdM
Aller chercher les documents, supports.. sur le site
OMS
Promouvoir l’utilisation des SAH
Mobiliser le CLIN de votre EtS
Préparer vos collègues en réalisant un audit
Evaluer votre consommation de SHA
Ne pas perdre espoir…
SP HH Evaluation - CHU Brest
« Yes you can »
Hygiène des Mains - 2010
85