Transcript U. Lang

Dr. Ursula Lang
6. Medizinische Abteilung
Wilhelminenspital
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Jeder irreversibel terminal niereninsuffiziente
Patient
Jeder irreversibel präterminal niereninsuff.
Patient /CKD 4 Plan der Durchuntersuchung
schon vor Dialyse, Kontrastmittel evt erst an
Dialyse
Lebendspende möglich?
Kombinierte Transplantation zB
Niere/Pancreas
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Rezentes oder nicht behandelbares Malignom
Aktive Infektion oder GN, Vasculitis
sehr reduzierte Lebenserwartung /Alter
Schwere irreversible Organschäden
Irreversibler schwerer Gehirnschaden
Limitierte Rehabilitationspotential
Primäre Oxalose, Leberzirrhose bei Hep. C
(evt kombinierte Leber/Nieren TX)
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Nicht beherrschte psychiatrische Erkrankung,
emotionale Instabilität
Alkohol-ERBP: wenn > 40g bei Frauen, > 60g
bei Männern, careful surveillance, not listed if
dependent
Drogenabusus ERBP: not listed if on-going
addiction to „hard drugs“
Incompliance bzw Nicht unterstützte
reduzierte kognitive Leistung
BMI > 35
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Gore Jl et al, Am J Transplant 2006;6:357 UNOS 23 377
pts in US (many AA, Dm)
delayed graft function
länger hospitalisiert
akute Abstoßung
reduzierte „overall“ Transplantatfunktion
BMI <40
sign. Überlebensvorteil mit NTX
(Glanton CW, Kidney Int 2003;63(2):647
BMI > 41
no survival benefit bzw besser an HD
Beddhu et al,J Am Soc Nephrol 2003, 14(9):2366
Technisch schwierig, periop. Komplikationen
Gewichtszunahme nach NTX
KI zB in Virginia/US
Malignom, Cardiovask. Erkrankungen
reduziertes Patienten- und NTX Überleben
Cosio FG,1999; 13(4):336
Kasiske B J Am Med Assoc 2000;11:753:
graft survival sign. higher in pt who stopped
smoking before NTX
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> 60 a
mehr Infektionen
mehr Med. nebenwirkungen
weniger Abstoßungen
41% weniger Mortalitätsrisiko vs Warteliste
Signifikanter benefit wenn primäre Dg Diabetes
mellitus oder art. Hypertonie ist
OFO
old for old
ECD
25% weniger Mortalität (vs Warteliste),
Lebendspende = best
(Rao et al, Transplantation 2007, 83(8):1069
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MPGN II/DDD
Primäre FSGS
recurr. 80-100%
recurr. 20-50%, TX Verlust bis 20%
falls sehr rasch TX Verlust – 80% Risiko das nächste TX zu
verlieren  keine Lebendspende (auch ERBP)
IgA Nephropathie
Membranöse GN
HUS
Anti GBM disease
ANCA assoz.
SLE
Prim. Amyloidose – pe se > disease recurrence
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keine prinzipielle KI
Keine Aktivität, stabil, wenig IS
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Familienanamnese
Renale Grundkrankheit, evt Grund eines
früheren NTX Verlustes
KHK, CAVK, PAVK
Urologische Vorerkrankungen
Psychosozial
Gerinnungsstörungen
Sensibilisierung (Ery Transfusion, Gravidität,
frühere Transplantation)
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Genauer Status
Hernien
Haut
BMI
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Blutbild
Gerinnung – evt Thrombophilie, va bei wh
Thrombosen (Shunt, TVT...)
„große“ Chemie, CRP, Elektrophorese
TSH, PTH, Ferritin, HbA1c
Immunglobuline quantitativ, C3, C4
Harnbefund
AB titer bei Vasculitis, SLE
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Blutgruppe/Rhesusfaktor
HLA Typisierung, PRA
CDC crossmatch
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CMV
BK Virus
(Polyoma) bei früherem BK ass.TX Verlust
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HSV, VZV
EBV
neg Empfäger, pos Spender 
7x Risiko eines PTLD
(Shahina VB et al,Transplantation 2003;75:851)
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Hepatitis B Ag pos –
Abklärung, evt LBX, Therapie VOR nach
NTX
schlechte Prognose bei aktiver Replikation,
chronisch aktive Hepatitis oder Zirrhose
Hepatitis C LBX, Therapie NUR VOR NTX,
danach >> Gefahr der TX abstossung
bessere Prognose post NTX
Paramesh et al
Transplantation 2012,94(3);230
Kompensierte Leberzirrhose
HPVG < 10 hepatic portal venous pressure
NTX allein „may be safe“
in CKD 5
nur bei höherem Alter, niedrigem Albumin
 schlechteres Pt + NTX Überleben
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Compliant mit Therapie (HAART)
stabil CD4 Zellen> 200 für mindestens 3
Monate
neg HIV RNA für mindestens 3 Monate
keine opportunistischen Infektionen in
letzten 6 Monaten
Keine Zeichen von progressive multifocal
Leucoencephalopathie, chron intest.
Cryptosporidose oder Lymphom
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Hepatitis B (+A), Varicellen
Di/Tet, Masern, Mumps, Röteln
FSME
Influenza
Pneumokokken
Hämophilus?
HPV bei jungen Frauen und Männern
ERBP
Vacc VZV .. in adults neg for anti VZ
European Best Practice Guidelines
asymptomatic low risk candidates:
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Basic clinical data
Physical examination
Resting ECG
Chest X ray
Asymptomatic high risk candidates
(> 60a, Dm, Anamnese einer KHK):
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standard excercise tolerance test
Echo
„true“ neg test  KEINE weitere Diagnostik
high risk candidates with positive
or inconclusive tolerance test
 screen for occulte CAD with non invasive stress
imaging:
myocardial perfusion or
Dobutamine stress test
Wenn neg  KEINE weitere Diagnostik
Positive test for cardiac ischemia
 Coronary angiography
 according to current cardiovascular guidelines
„aktive“ Erkrankung? (Amnamnese, Status)
 instabile Ap
 rezenter MCI
 signifikante Arrhythmie
 dekompensierte Herzinsuffizienz
 Schwere Klappenerkrankung
> 3 Risikofaktoren  noninvasiver Test
>60a, Dm, vorbestehende KHK oder PAVK,
Dialyse > 12 Monate, LVH, Raucher,
art. Hypertonie, Hyperlipidämie
„chronisch“ ?
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Zn MCI
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Zn PCI
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Zn coronarer Bypass
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Anamnese einer aktiven Herzerkrankung
 re-assessment
all candidates
History + physical exam to
identfy active cardiac disease
active condition present?
yes
no
non invasive
test if > 3 risk
factors
delay or cancel
transplant
normal stress
no
coronary angiogram
abnormal
 management per AHA/ACC
guidelines/cardiology referal
yes
normal 
list
transplant
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Coronares CT /Sklerose score
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CTnT
cardiales Troponin T –
„remains to be studied“
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EF < 40% - ?
verbessert sich post NTX, LVH sinkt
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Keine NTX (AHA/ACC 2012)
< 3 Monate nach bare metal stent
< 12 Monate nach drug eluted stent
< 4 Wochen nach PCI
cave Plavix
Aggressive Modifikation der Risikofaktoren
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Präop. Beta 1 selektiver Betablocker
ACEI
Statine; Omega 3 Fettsäuren, Fischöl
Aspirin
Clopidogrel = WARTEN bis ex -?
Bry W, Am J Transplant 2008,8(s2):516:
Kidney transplant on Plavix: Feasible or foolhardy?:
Plavix only
= ok, but need of blood transfusions!
TASS + Plavix = problem)
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Peripherer Doppler
Beckengefäße – Doppler
Carotisdoppler (EEA  6 Monate symptomfrei)
Cerebrale MR angio bei PKD
Raucher, Diabetes mell.
Cave CTA va vor Beginn einer Dialyse,
Cave MR angio bei term. Niereninsuffizienz
(nephrogene syst. Fibrose)
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Digital-rektale Untersuchung, Hämoccult
Sonographie Abdomen
Colonoskopie > 50 a oder bei entsprechender
Anamnese
(Familie, HC pos, Polyp, Diverticulose; PKD)
Gastroskopie
(Nicht: CHE bei Gallensteinen)
Chron. Darmerkrankung oder nach Entfernung >
Anteile des Darms: check ob IS p.o. adäquat
resorbiert wird
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PSA bei Männern > 50a
Nieren Sonographie (Npl in Schrumpfnieren)
Harnzytologie, Cystoskopie bei urologischer
Anamnese, Raucher, Analgetika, Zn Endoxan)
Urodynamik, MCU nur bei entspr. Ananmnese
Eigenniere(n):
 rezidivierende Entzündung (ERBP)
 Evt. bei >> Proteinurie
 susp. Läsion
 PKD + schwere rezidiv. Komplikationen oder kein Platz für
NTX (ERBP)
NTX ex:
 Abstossung, schwere Entzündung ohne andere Ursache
 Rezidivierende Infekte, (ERBP)
 Malignom, schwere Hämaturie
 ? BK Virämie/urie
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Art. BGA
Lungenröntgen
Kleine Lungenfunktion
Evt INH vor /post NTX
Raucherentwöhnung
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Gyn Begutachtung, PAP > 18a
Mammographie lt allg. Richtlinien
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Plattenepithel Ca
Basalzell Ca
Melanom
> 40x häufiger
10x häufiger
5x häufiger
post TX versus Normalbevölkerung
exaktes screening, beeinflusst evt IS
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Visus
Fundus
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„freie Entscheidung“
Malignom öfters bei Dialysepatienten,
keine kontrollierten Studien
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Zahn
HNO
Diabetischer Fuß
Tbc ? (bei Anamnese/Verdacht)
Toxoplasmose (falls neg – cave post NTX)
VDRL
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Anamnese – Antikonvulsiva können mit IS
(CNI) interferieren
Psychiatrische Vorerkrankung
Regelmäßige Med. Einnahme
Depression – neurokognitive Symptome
NTX = Stress
Einschätzung Compliance
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Transplantation technisch möglich?
Mehrfach NTX
PAVK, Beckenarterien, Aortenaneurysma
Beckenvenen
Urogenitale Anomalien (Reflux, voroperierte
Harnblase, Blasenentleerungsstörung,
> Zystennieren..)
Adipositas per magna
Hernien
Größeres Risiko für de novo + rekurrente Npl
(Penn et al):
multiples Myelom
67%
non Melanoma skin cancers
53%
Harnblasen Ca
29%
Sarkom
29%
Symptomtisches Nierenzell Ca
27%
Mamma Ca
23%
Prostata Ca
abh. vom Stadium bei Dg
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Previous cancer –
discuss with onkologist on case by case basis:
progression, recurrence, Alter des Pt,
Comorbidität  delay
Hepatozell Ca bei Hep B + C pos pts
Nieren Ca
US
Urothel Ca
Cytologie, Cystoskopie
„in pts with associated risk for this
cancer“
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Keine
Basalzell Ca der Haut, inzident.
Niernzellkarzinom, in situ Ca der Harnblase
(oder 1a?)
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2a
Prostata, Hoden, Harnblasen, Schilddrüse,
Lunge, Uterus, Sympt. NierenzellCa,
in situ Ca der Cervix, Lymphom
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5a
Colorektales Karzinom, Melanom, Mamma
Ca, invasives Cervix Ca,
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ALLE evaluieren
Exakte Anamnese + Untersuchungen
Weniger Kardiologie?
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Überleben nach Nierentransplantation länger
Warteliste, Wolfe RA et al, NEJM 1999;341,1725)
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ABER:
1 Studie: > 65 a  kein Überlebensvorteil
(9700 wait listed pts in UK)
Ansell D et al, Transplantation,2008;86(2S):314
(vs
KI zB in Virginia/US
Malignom, Cardiovask. Erkrankungen
reduziertes Patienten- und NTX Überleben
Cosio FG,1999; 13(4):336: 1a functioning graft: in
smoking pt reduced pt- survival (as Dm)
Kasiske B J Am Med Assoc 2000;11:753:
>25 pack-years at time of NTX: 30% higher risk of
graft failure after correction for multiple known
risk factors (vs < 25 pack-years or never smoking)
– largely due to death
graft survival sign. higher in pt who stopped
smoking before NTX
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Ergo (adäquate Belastung oft nicht möglich)
Tl Persantin Szinti, Stress Echo – deutlich
reduzierte Sensitivität + Spezifität, nicht
konstant prädiktiv bei CKD 5
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Reduziert Revascularisierung einer KHK vor
NTX die postop events + verlängert Überleben
vor NTX?
Patel RK, Am J Transplant 2008;8,1673
single center prospective study: n.s. survival
difference coronary angiogram or not, PCI (#<)
vs no PCI)
Normalbevölkerung: prophylaktische coronare
Revaskularisation vor großer Op. brachte keine
Reduktion der „all cause mortality“ (McFalls EO,
NEJM 2004;351(27):2795
Kasiske: screening high risk pts + intervention uncertan benefit
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Karzinom in den Schrumpfnieren
Hepatozell. Ca bei Zirrhose
Vorangegeangenes PTLD ist keine KI für ReNTX
Israel Penn International Transplant Tumor
Registry
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Hypertonie
RR< 130/85 mit max 2 Medikamenten
(Diureticum inklusive)
BMI
Alter per se
Proteinurie
< 35 kg/m2
keine KI
< 300 mg/24h,
Persistent Microalbuminuire 30 -300 mg/24h = high risk
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Keine Hämaturie (excl. thin basement membrane ???)
Kein Diabetes mellitus;
Impaired glucose tolerance
- not an absolute contraindication