Transcript Mod. D01/M

Allegato 6 - Mod. D01/M
RESOCONTO PRESTAZIONI
STRUTTURA CONVENZIONATA __________________________________________________
Ricovero del ____________
N° identificativo pratica _____________
(riportare il numero identificativo pratica
trasmesso dal FASDAC con il modello
di autorizzazione (allegato 5))
ISCRITTO FASDAC
Nome _____________________________________________________
Cognome __________________________________________________
Matricola ____________
Data di nascita ________________
ASSISTITO FASDAC (se familiare)
Nome _____________________________________________________
Cognome __________________________________________________
Data di nascita __________________
SERVIZI CASA DI CURA
Prestazioni effettuate, codici, tariffa
Degenza n° giorni______________________
Sala operatoria________________________
Farmaci______________________________
Materiale sanitario_____________________
Analisi di laboratorio
Diagnostica strumentale e immagini
Altro
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TOTALE____________________________
Cod. _________
Cod. _________
Cod. _________
Cod. _________
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EQUIPE CHIRURGICA
Fatture, prestazioni effettuate, codici, tariffa
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
Dr. _________________________________
Fattura n° _____________Data___________
Cod. _________
€ ______________
TOTALE____________________________
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